¿De qué mueren los recién nacidos dominicanos?
En la entrega anterior vimos en qué momento de los primeros 28 días mueren los recién nacidos dominicanos. En 2023, poco más de dos tercios de las defunciones neonatales notificadas por el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE) del Ministerio de Salud Pública ocurrieron durante los primeros siete días de vida. Saber cuándo sucede la muerte permite localizar el momento de mayor riesgo, pero no explica por sí solo qué ocurrió. Para aproximarnos a esa respuesta debemos examinar la causa básica registrada: la enfermedad o condición seleccionada como aquella que inició la cadena de acontecimientos que terminó en la defunción.
Las defunciones neonatales notificadas al SINAVE entre 2013 y 2023, agrupadas a partir de la causa básica codificada según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), muestran un perfil dominado por los trastornos respiratorios y pulmonares, que representan 33.3% del total; las causas infecciosas, 17.7%; y la prematuridad, el bajo peso y los trastornos del crecimiento fetal, 12.1%. Estas tres categorías concentran 63.1% de las defunciones del período. Les siguen las malformaciones congénitas, con 8.9%; los trastornos hemorrágicos y hematológicos, con 7.4%; y la hipoxia y la asfixia perinatal, con 7.3%.
Respirar: la primera gran batalla del neonato
Dentro de los trastornos respiratorios y pulmonares sobresalen la dificultad respiratoria del recién nacido, la hemorragia pulmonar, la aspiración neonatal y otros trastornos originados en el período perinatal. La transición desde la vida intrauterina exige que el recién nacido comience a respirar y que sus pulmones realicen un trabajo que hasta entonces dependía de la placenta. Para un niño nacido a término y sin complicaciones, esa adaptación suele producirse sin mayores dificultades. Para un prematuro o un recién nacido afectado por hipoxia, infección o aspiración, puede convertirse en una emergencia.
El predominio de estas causas dirige la atención hacia capacidades concretas del sistema de salud: identificación prenatal del riesgo, manejo apropiado del parto prematuro, reanimación neonatal, disponibilidad permanente de oxígeno y soporte respiratorio, equipos funcionales y personal entrenado para reconocer rápidamente cualquier deterioro. No basta con que esos recursos figuren en el inventario de un hospital. Deben estar disponibles durante cada turno y utilizarse correctamente en el momento preciso.
La prematuridad, el bajo peso y los trastornos del crecimiento fetal fueron registrados como causa básica en 12.1% de las muertes. Esa proporción, sin embargo, no representa toda la contribución de la prematuridad. Un recién nacido prematuro puede morir por inmadurez pulmonar, dificultad respiratoria, hemorragia intracraneal, sepsis, enterocolitis u otras complicaciones. Dependiendo de cómo se complete el certificado y de las reglas utilizadas para seleccionar la causa básica, la defunción puede quedar clasificada bajo prematuridad o bajo una de sus consecuencias. Una muerte, una causa básica y un código estadístico pueden resumir una cadena clínica mucho más compleja.
Reducir las muertes asociadas con la prematuridad exige actuar antes y después del nacimiento: identificar oportunamente el embarazo de alto riesgo, atender correctamente el parto prematuro y garantizar soporte térmico, respiratorio y nutricional, además de vigilancia continua. No es exclusivamente un problema de cuidados intensivos neonatales.
Las infecciones cambian el perfil después de la primera semana
Las causas infecciosas concentran 17.7% de las defunciones, pero su importancia cambia considerablemente según la edad al morir. Representan 13.9% de las muertes ocurridas durante los primeros seis días y 26% de las registradas entre los 7 y 27 días. Su peso proporcional es, por tanto, casi dos veces mayor durante el período neonatal tardío.
Algunas infecciones pueden transmitirse antes o durante el parto. Otras aparecen después de varios días, especialmente entre recién nacidos prematuros, hospitalizados durante períodos prolongados o sometidos a catéteres, ventilación y otros procedimientos invasivos. Esta concentración tardía no demuestra por sí sola que las infecciones fueran adquiridas dentro de los hospitales, pero sí identifica una prioridad para la vigilancia y la prevención.
La persistencia de las infecciones exige fortalecer la higiene de manos, la limpieza y desinfección, la vigilancia microbiológica, el uso seguro de dispositivos invasivos, la disponibilidad de cultivos, el manejo apropiado de antibióticos, la suficiencia de enfermería y la detección temprana de brotes.
Dentro de las causas infecciosas, 13.4% de todas las muertes neonatales fueron registradas como sepsis. Sin embargo, la causa básica casi nunca permite identificar el agente involucrado: 92% de las defunciones codificadas como sepsis bacteriana del recién nacido fueron registradas como sepsis bacteriana no especificada. Esta constituye una severa limitación para diseñar políticas de prevención basadas en los microorganismos predominantes y sus patrones de resistencia. La vigilancia de la mortalidad debe conectarse con la microbiología hospitalaria. Contar sepsis sin conocer suficientemente los agentes es mirar solo una parte del problema.
La primera semana y las causas vinculadas con el parto
La hipoxia y la asfixia perinatal representaron 7.3% de las defunciones. Aunque su participación es menor que la de los trastornos respiratorios y las infecciones, presentan la mayor concentración en el período precoz: 78.8% de esas muertes ocurrió durante los primeros seis días. Esta distribución dirige la mirada hacia la vigilancia del embarazo y el trabajo de parto, el reconocimiento del sufrimiento fetal, la oportunidad de las decisiones obstétricas y la capacidad inmediata de reanimación.
No toda muerte clasificada como hipoxia o asfixia demuestra una falla asistencial, ni puede atribuirse responsabilidad a un establecimiento basándose únicamente en el código registrado. Pero cada una debería activar una revisión clínica de la cadena de atención: qué riesgos existían, cuándo fueron identificados, cuánto tiempo transcurrió antes de intervenir y qué respuesta recibió el recién nacido. Las auditorías no deberían concebirse principalmente como instrumentos de culpabilización. Su función debe ser reconstruir procesos, identificar demoras y evitar que las mismas circunstancias se repitan.
Las malformaciones congénitas representaron 8.9% de las defunciones y los trastornos hemorrágicos y hematológicos, 7.4%. Ambos grupos reúnen condiciones muy heterogéneas y de distinta gravedad. Algunas malformaciones son incompatibles con la vida; otras pueden beneficiarse de diagnóstico prenatal, referencia oportuna, cirugía y atención especializada. Las hemorragias, por su parte, aparecen con frecuencia asociadas con prematuridad extrema, inmadurez orgánica y complicaciones respiratorias. Su interpretación requiere conocer no solo el diagnóstico final, sino también la edad gestacional, el peso al nacer y la evolución clínica.
Las limitaciones del registro de la causa básica de muerte
Las causas de muerte diagnosticadas y registradas también revelan importantes limitaciones diagnósticas y desafíos para la atención neonatal. Las estadísticas de causas de muerte en República Dominicana están muy distantes de capturar una imagen clínica perfecta. Dependen de los diagnósticos formulados, de cómo se completó el certificado y de cuál condición fue seleccionada como causa básica. La CIE distingue entre la enfermedad que inicia la cadena causal y mecanismos finales como el choque, la insuficiencia o el paro cardíacos. Cuando solo se registra el mecanismo terminal, se pierde información sobre aquello que realmente condujo a la muerte.
Esta limitación no invalida al SINAVE. Por el contrario, su cobertura y continuidad constituyen uno de los avances más importantes de la vigilancia epidemiológica dominicana. Precisamente porque contiene decenas de miles de registros y permite estudiar años, causas y características individuales, debemos fortalecerlo y volver a publicar sus resultados con la debida oportunidad y transparencia con que se hacía anteriormente.
De una lista de causas a una estrategia sanitaria
La información causal no debería terminar en una lista de códigos. Cada grupo señala un componente distinto de la respuesta sanitaria. Los trastornos respiratorios exigen capacidad permanente para atender al recién nacido pequeño o enfermo. La prematuridad requiere prevención, identificación prenatal del riesgo y continuidad entre obstetricia y neonatología. La hipoxia y la asfixia obligan a revisar la vigilancia del parto, la oportunidad de las decisiones y la reanimación. Las infecciones demandan seguridad hospitalaria, microbiología, enfermería suficiente y vigilancia activa.
Ninguna de esas respuestas funciona aisladamente. Un niño prematuro puede necesitar soporte respiratorio, desarrollar una hemorragia y adquirir una infección. Su supervivencia depende menos de una intervención separada que del funcionamiento continuo de toda la cadena asistencial.
La pregunta clave vuelve así al centro de la paradoja: ¿cómo transformar la elevada cobertura institucional del parto en capacidad efectiva para prevenir, reconocer y resolver las complicaciones que realmente están matando a los recién nacidos? La causa básica permite identificar el perfil general, pero no responde todavía la pregunta más difícil: ¿cuántas de estas muertes pudieron evitarse?
No toda defunción neonatal es prevenible. Algunas malformaciones y condiciones extremadamente graves pueden resultar incompatibles con la vida incluso con atención apropiada. Tampoco es correcto clasificar automáticamente como evitable toda muerte por prematuridad, infección o asfixia. La evitabilidad depende de las circunstancias clínicas, de la oportunidad de la atención y de los recursos razonablemente disponibles. Exige revisar no solo el diagnóstico final, sino también la historia completa del embarazo, el parto, el traslado y la atención neonatal.
Saber de qué mueren los recién nacidos no es un ejercicio de clasificación. Es el punto de partida para reconocer en qué eslabón de la atención se perdió la oportunidad de salvarlos. La próxima pregunta, por tanto, no es solamente qué causa figura en el registro, sino cuántas de esas muertes pudieron evitarse.
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