La paradoja dominicana de la mortalidad neonatal (6)

La geografía desigual de la mortalidad neonatal en República Dominicana

La tasa nacional de mortalidad neonatal resume en una sola cifra las probabilidades de morir durante los primeros 28 días de vida. Sin embargo, ese promedio oculta diferencias territoriales importantes. La supervivencia durante el primer mes no depende solamente de las condiciones biológicas del recién nacido o de la salud de la madre. También guarda relación con el territorio de residencia, la red asistencial disponible, la oportunidad de las referencias y la capacidad del establecimiento donde se recibe la atención.

La mortalidad neonatal no se distribuye uniformemente en la República Dominicana. Algunas provincias presentan tasas elevadas durante varios años; otras experimentan variaciones pronunciadas de un período a otro; y determinados hospitales concentran un número elevado de defunciones porque reciben pacientes de alto riesgo procedentes de diferentes territorios.

Estos fenómenos no son equivalentes. La persistencia puede revelar desventajas estructurales; la volatilidad puede estar asociada al reducido número de nacimientos y defunciones; y la concentración hospitalaria puede reflejar tanto la función de referencia del establecimiento como posibles limitaciones de su capacidad resolutiva. Comprender esas diferencias resulta indispensable para pasar del promedio nacional a una política capaz de intervenir allí donde se originan y acumulan los riesgos.

Las defunciones neonatales notificadas al Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE) muestran variaciones provinciales muy amplias en el nivel de mortalidad. Las TMNN oscilan entre un mínimo de 11.1 por mil (Barahona) y un máximo de 36.2 por mil (Monte Cristi). Las otras provincias que muestran los mayores niveles de mortalidad son Santo Domingo (30.2), Monte Plata (27.2), Duarte (29.2) y Dajabón (24.6), mientras que el D.N. (12.3), María Trinidad Sànchez (12.4), Samaná (13.1) y San Juan (12.7) presentan las menores tasas.

Ahora bien, estos valores no son suficientes para construir una clasificación de provincias con buen o mal desempeño. La comparación territorial debe realizarse mediante series de varios años, promedios móviles, números absolutos e intervalos de confianza. Una tasa aislada puede ser engañosa.

El análisis territorial enfrenta una importante dificultad: el lugar de residencia de la madre no siempre coincide con el lugar del parto ni con el establecimiento donde ocurre la defunción. Una mujer con un embarazo de alto riesgo puede comenzar su atención en un centro municipal, ser trasladada a un hospital provincial y terminar en un establecimiento regional o nacional. El recién nacido puede morir en el último centro, aunque la sucesión de factores que condujeron al desenlace haya comenzado mucho antes. Por eso, las tasas calculadas según la provincia de residencia y las defunciones clasificadas según el establecimiento de ocurrencia miden fenómenos distintos. Las primeras se aproximan al riesgo experimentado por la población residente; las segundas describen la carga atendida por cada centro.

Una concentración elevada de muertes en un hospital especializado no demuestra, por sí sola, que su atención sea deficiente. Puede significar que recibe una mayor proporción de recién nacidos en condiciones críticas. Pero la función de referencia tampoco puede utilizarse para explicar automáticamente todos los resultados. También es necesario examinar la oportunidad con que llegan los pacientes, la disponibilidad de personal y equipos, la ocupación de las unidades, el cumplimiento de los protocolos y los desenlaces ajustados por gravedad.

Para comprender las desigualdades territoriales es necesario reconstruir la trayectoria asistencial completa: dónde residía la madre, dónde recibió atención prenatal, dónde comenzó el parto, si hubo referencia, en qué condiciones se efectuó el traslado, dónde nació el niño y en qué establecimiento ocurrió la defunción. Mientras esos acontecimientos permanezcan separados en bases de datos diferentes, una parte esencial del problema continuará oculta.

Una política territorial debe distinguir estas situaciones. No puede aplicarse la misma respuesta a una provincia con desventajas estructurales, a otra con tasas inestables por el pequeño número de nacimientos y a un hospital de referencia sobrecargado de pacientes graves.

La desigualdad se produce a lo largo de la red

La supervivencia neonatal no depende exclusivamente del hospital donde concluye la atención. Depende de una cadena que comienza durante el embarazo e incluye la detección del riesgo, la decisión de referir, la estabilización antes del traslado, la disponibilidad de transporte, la recepción en el establecimiento de destino y la atención durante las primeras horas de vida. Las fallas pueden producirse en cuatro momentos fundamentales: la detección del riesgo durante el embarazo; la referencia y el traslado; la vigilancia y atención del parto; y el cuidado inmediato del recién nacido.

Una provincia puede tener una cobertura elevada de parto institucional y, sin embargo, carecer de capacidad suficiente para responder a la prematuridad extrema, la asfixia, las infecciones graves o las complicaciones obstétricas. En esas circunstancias, el acceso al establecimiento no garantiza por sí solo una atención efectiva.

El problema territorial no consiste únicamente en cuántos centros existen, sino en cómo se relacionan entre ellos. Una referencia tardía, un traslado sin estabilización adecuada o la falta de comunicación con el hospital receptor puede convertir una complicación tratable en una emergencia de difícil resolución. Por tanto, la evaluación no debería limitarse al establecimiento donde ocurrió la muerte. Debe abarcar la red completa que atendió a la madre y al recién nacido.

Los primeros días del recién nacido revelan la importancia de la atención territorial. Que siete de cada diez defunciones sucedan durante los primeros seis días dirige la atención hacia el embarazo, el parto y las horas inmediatamente posteriores al nacimiento. En ese breve período resultan decisivas la vigilancia materna y fetal, la identificación de complicaciones, la reanimación, la estabilización del prematuro, la prevención de infecciones y el acceso oportuno a cuidados neonatales especializados.

La concentración temprana también muestra por qué la organización territorial de los servicios es tan importante. Cuando el margen de respuesta se mide en minutos u horas, la distancia, la disponibilidad de transporte, la comunicación entre establecimientos y la presencia efectiva de personal especializado dejan de ser asuntos administrativos: se convierten en determinantes inmediatos de la supervivencia.

Una brecha institucional que debe ser investigada

Los registros de SINAVE también revelan diferencias importantes entre los establecimientos públicos y privados. En el año 2023, la TMNN en establecimientos del sector público era 2.4 veces mayor que la correspondiente a los centros del sector privado (23.2 versus 9.7 por mil). Esta brecha se redujo significativamente en el período, debido al incremento de la mortalidad en las clínicas privadas, que duplicó en el periodo. En 2013 la TMNN era casi 6 veces mayor en estos centros.

Sin embargo, esas cifras no pueden interpretarse directamente como una medición de la calidad de cada sector. Los hospitales públicos concentran una proporción mayor de emergencias obstétricas, embarazos sin seguimiento suficiente, recién nacidos prematuros y pacientes referidos desde centros con menor capacidad. Los establecimientos privados atienden poblaciones con perfiles socioeconómicos y obstétricos diferentes y no necesariamente reciben la misma composición de riesgos.

No obstante, estas diferencias tampoco deberían utilizarse para descartar desigualdades en la atención. La magnitud de la brecha observada exige determinar cuánto se explica por la gravedad de los casos y cuánto puede asociarse con la disponibilidad de personal, la sobreocupación, el cumplimiento de protocolos, la oportunidad de las intervenciones y la continuidad del cuidado.

Una comparación institucional rigurosa debe ajustar los resultados, al menos, por edad gestacional, peso al nacer, embarazo múltiple, malformaciones congénitas, condiciones maternas y tipo de referencia. Sin esos ajustes, las tasas por establecimiento son descriptivas y no constituyen una clasificación definitiva de su desempeño.

Las diferencias provinciales no se originan solamente en el sistema sanitario. Reflejan desigualdades más amplias en educación, ingresos, vivienda, transporte y disponibilidad de servicios. Las mujeres residentes en territorios rurales, fronterizos o empobrecidos pueden recorrer mayores distancias para recibir atención especializada. También pueden enfrentar más dificultades para completar el seguimiento prenatal, realizarse pruebas diagnósticas o trasladarse cuando aparece una complicación.

A estas desventajas se agrega la distribución desigual del personal sanitario. La existencia física de un establecimiento no garantiza que disponga permanentemente de obstetras, pediatras, neonatólogos, enfermeras especializadas, medicamentos, equipos y servicios diagnósticos.

La mortalidad neonatal territorial debe entenderse, por tanto, como el resultado de la interacción entre las condiciones sociales de la población y la respuesta institucional existente. El territorio concentra riesgos sociales, pero también distribuye de manera desigual las posibilidades de enfrentarlos.

Publicar tasas provinciales es necesario, pero insuficiente. El país necesita pasar de un mapa descriptivo de la mortalidad a un mapa funcional de las redes de atención materna y neonatal. Ese sistema debería identificar los municipios y provincias con mortalidad persistentemente elevada; los hospitales que concentran nacimientos de alto riesgo; los territorios desde los cuales se originan las referencias; los tiempos y condiciones de traslado; la disponibilidad efectiva de camas, equipos y especialistas; las causas predominantes de muerte; y la proporción de defunciones potencialmente evitables.

Asimismo, los resultados deberían analizarse mediante promedios de varios años e intervalos de confianza. Esto permitiría distinguir las tendencias estructurales de las fluctuaciones producidas por números pequeños.

La información también debería publicarse periódicamente. Sin datos actualizados por territorio y establecimiento resulta difícil detectar retrocesos, identificar experiencias favorables y evaluar las políticas aplicadas. La falta de información pública no elimina las desigualdades; solamente reduce la posibilidad de reconocerlas y corregirlas.

Cada muerte neonatal debería ser examinada no para buscar culpables individuales, sino para reconstruir la secuencia de decisiones, demoras y condiciones asistenciales que condujeron al desenlace. La pregunta principal no es únicamente de qué murió el recién nacido, sino dónde comenzó a acumularse el riesgo y en qué momento existió una oportunidad de evitar la muerte.

Reducir el promedio y cerrar las brechas

La República Dominicana no podrá lograr una reducción sostenida de la mortalidad neonatal mediante intervenciones uniformes en territorios con necesidades y capacidades muy diferentes. Las provincias con tasas persistentemente elevadas requieren evaluaciones específicas. Los territorios con pequeñas poblaciones necesitan mecanismos adecuados para interpretar sus fluctuaciones. Los hospitales receptores de pacientes graves necesitan recursos acordes con la complejidad y el volumen de la demanda.

No basta con distribuir equipos o impartir capacitaciones. Es necesario verificar que los recursos estén disponibles y funcionen, que los turnos cuenten con el personal requerido, que las referencias se realicen oportunamente y que las muertes sean analizadas para identificar fallas evitables.

El objetivo no debe limitarse a reducir la tasa nacional. También debe disminuir la distancia entre los territorios y entre las redes asistenciales. Un descenso del promedio puede coexistir con provincias rezagadas y hospitales sobrecargados.

La geografía de la mortalidad neonatal responde a la forma en que se distribuyen los recursos, se organizan las referencias, se supervisan los establecimientos y se utiliza la información. Modificar esa geografía exige reconstruir la trayectoria completa de cada defunción y actuar sobre los puntos donde se acumulan los riesgos. La provincia de residencia, la distancia al hospital y el establecimiento donde ocurre el nacimiento no deberían determinar las posibilidades de sobrevivir al primer mes de vida. Sin embargo, las diferencias observadas indican que todavía ejercen una influencia considerable. Reducir la mortalidad neonatal significa también reducir esa desigualdad territorial.