Cápita diferenciada: legalidad y pertinencia

Hace dos semanas, fuimos expositor en la cuarta versión del AULA SISALRIL con el tema Modelo per cápita diferenciado y su vinculación con los principios del Sistema Dominicano de Seguridad Social, con la participación de dos destacados juristas del país y de dos especialistas en seguridad social.

El superintendente, Lic. Miguel Ceara Hatton, saludó a los expositores y a los asistentes. Reiteró que la cápita diferencial no implica un aumento del aporte de los afiliados y responde a un requerimiento del Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS), de acuerdo con el art. 169 de la Ley 87-01.

La Licda. Alicia Martínez Martiñón señaló que la demanda de salud por sexo y edad de los afiliados al Seguro Familiar del Régimen Contributivo constituye la variable más disponible y con el mayor peso específico. Destacó que los resultados obtenidos fueron presentados a los principales actores vinculados al proceso, incluyendo a las 17 ARS.

Esos cálculos acusan notorias asimetrías entre las ARS según la composición de la cartera de afiliados. Por ejemplo, mientras en ARS Futuro la edad promedio de sus afiliados es 24,7 años, en ARS Semma es de 39,2 años. Mientras en la primera predominan los hombres, en la segunda, las mujeres.

Obviamente, esta notoria desviación en la edad y el sexo de los afiliados distorsiona la asignación de los recursos a las ARS. Por un lado, un gasto mucho menor debido a una baja demanda de los jóvenes y los hombres, y en cambio, por el otro, un costo mucho mayor para las ARS en donde predominan las mujeres y los mayores de edad.

Terminó destacando las fortalezas y oportunidades del cambio: 1) corrección de importantes distorsiones sin afectar el bolsillo de los afiliados; 2) mayor equilibrio en la asignación de los recursos; 3) gestión más eficiente del riesgo según la estructura de su cartera de afiliados; y 4) ajustes en el ingreso de las ARS según la demanda de su población.

Por su parte, los juristas Cristóbal Rodríguez y Jaime Luis Rodríguez coincidieron en reconocer la facultad legal del Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) de establecer tarifas diferenciadas en función del riesgo individual de los beneficiarios, siempre que existan las condiciones técnicas necesarias.

Durante sus intervenciones comentaron y dieron respuestas a algunos cuestionamientos legales. Explicaron que, si bien la metodología aplicada no es la única, esta utiliza las informaciones estadísticas existentes, evidenciando notables asimetrías que deben ser corregidas según el mandato de la Ley 87-01 para asegurar una mayor equidad social.

La cápita diferenciada deberá aplicarse también al consumo diferenciado de medicamentos según la edad, el sexo y la vulnerabilidad

Concluyeron favoreciendo la decisión del CNSS habida cuenta de que el establecimiento de la cápita diferenciada debe garantizar el acceso a la salud de todos, evitando la selección adversa de riesgos, «impidiendo un cream skimming que permita a algunas ARS quedarse con la crema, seleccionando a los afiliados más rentables o menos costosos de atender».

Finalmente, Arismendi Díaz Santana coincidió con los demás expositores y explicó que la cápita establecida en la Ley 87-01 responde al principio de solidaridad social, que garantiza el acceso al mismo plan básico de salud (PBS), independientemente del aporte de cada afiliado titular.

La existencia de decenas de ARS se explica por la baja calidad y oportunidad de los hospitales públicos, donde una mayoría de los afiliados prefiere acudir a los centros privados. La cápita diferenciada existe debido a la coexistencia de múltiples ARS, públicas y privadas, y concluyó demandando el pronto establecimiento del consumo diferenciado de medicinas también por edad, sexo y vulnerabilidad en el estado de salud.

La actividad concluyó con una batería de preguntas y comentarios de más de un centenar de participantes con una notoria proporción juvenil. Nuestra fundación felicita a la SISALRIL por esta iniciativa y exhorta al superintendente Miguel Ceara Hatton a continuar el AULA SISALRIL.