En el 2013 nuestro país empezó a destinar un 4% del PIB a la educación pública. Se asumió que para expandir y mejorar el sistema educativo era indispensable proveerle recursos abundantes. Sin embargo, desde entonces los resultados de las Pruebas Nacionales y de PISA han demostrado que la abundancia de recursos no garantiza buenos rendimientos escolares. Para muchos las incorrectas prioridades adoptadas han sido culpables. Pues ahora que reclamamos un aumento significativo del gasto en salud conviene optar por una estrategia que evite lo que pasó con la educación pública. ¿Cuáles deben ser las prioridades al aumentar el gasto público en salud?
En el caso del gasto público en educación, la expansión rápida del gasto se concentró en salarios y construcción de escuelas y aulas. De ahí que se infiera que la simple construcción de infraestructura “no garantizó mejoras en el aprendizaje y que ha habido debilidades en la focalización, gobernanza y evaluación de resultados”.” Con una ejecución presupuestaria de RD$290,760 millones en el 2024, se destinó un 56.35 % del gasto en remuneraciones y contribuciones a 123,000 maestros en nómina, 16.02 % a contrataciones de servicios, un 17.39% en transferencias corrientes y el resto en compra de bienes muebles e inmuebles e intangibles.
Las contrataciones de servicios incluyeron el Programa de Alimentación Escolar (brindando almuerzos y meriendas a más de 1.7 millones de estudiantes durante 200 días del año) y conectividad a internet a más del 53% de los estudiantes públicos. En materia de transferencias se incluyen pago a docentes pensionados y jubilados, aumentos salariales para estos docentes retirados, y transferencias de fondos operativos a las juntas regionales, distritales y a más de 7,000 centros educativos para cubrir gastos operativos propios del proceso enseñanza-aprendizaje. En la compra de bienes se incluye, por ejemplo, la puesta en marcha del servicio de transporte escolar: en 2024 se integraron 743 autobuses distribuidos en 21 provincias.
Pero a pesar de los avances alcanzados en materia de cobertura, infraestructura escolar, apoyo a la vulnerabilidad y salarios de los docentes, los resultados sobre el aprendizaje y la reducción de las brechas educativas dejan mucho que desear. En las Pruebas Nacionales 2025: “aunque la mayoría de los estudiantes son promovidos, los aprendizajes alcanzados son en gran parte parciales y desiguales, y pocos alumnos alcanzan un desempeño integral.” “Los resultados de evaluaciones internacionales y nacionales revelan aprendizajes fragmentados, bajos niveles de logro integral y profundas desigualdades entre centros, territorios y modalidades.”
En materia de salud, la OPS/OMS establece el 6% del PIB como referencia/umbral mínimo de gasto público en salud para avanzar hacia la cobertura universal y reducir inequidades. Su recomendación es que un 30% de ese gasto se destine a la atención primaria. En nuestro país, en cambio, en el 2024 el gasto público en salud alcanzó solo un 1.9% del PIB, con una ejecución presupuestaria de RD$140,743.7 millones. “En el marco de la Ley de Modernización Fiscal 2024-2025, el Gobierno proyectó una asignación de RD$ 10,870 millones anuales para reforzar la Atención Primaria en Salud (APS).” Tal asignación representa solo un 7.7% del total, lo cual queda muy lejos del 30% recomendado. Desconcierta que las reconocidas prioridades en educación y salud —calidad en lo primero y atención primaria en lo segundo—queden siempre relegadas a un segundo plano.
Por supuesto, un aumento del gasto público en cualquier sector no garantiza avances en todos sus aspectos. El gasto público en salud en el 2024 no necesariamente se tradujo en mejoras significativas en todos los aspectos. Pero “en los últimos cinco años, la RD ha logrado mejoras cuantificables en indicadores de salud, expansión de infraestructura y programas preventivos, incluso bajo un escenario de gasto público en salud bajo”.” Aun así, la generalidad de los analistas apunta a la necesidad de un aumento sustancial del gasto en salud pública, aunque eso no se traduzca en resultados positivos en todos los renglones del servicio. Al contemplar la necesidad de ese aumento, sin embargo, es preciso definir las prioridades entre los diferentes componentes del gasto. En eso existe un sólido consenso de que la principal prioridad debe ser la atención primaria, seguida del uso de medicamentos genéricos.
El Servicio Nacional de Salud (SNS) dispone de una red compuesta por aproximadamente 1,450 centros del primer nivel de atención, además de unos 40 centros de diagnóstico de atención primaria y 189 centros especializados (CEAS) que incluyen hospitales municipales y regionales. Esto da un total de alrededor de 1,679 establecimientos públicos de salud según registros oficiales previos. Otra fuente indica que alrededor de 1,430 Centros de Atención Primaria están actualmente operativos. No hay una cifra única oficial reciente publicada sobre el porcentaje de centros “totalmente equipados y con personal completo”. Pero según uno de los diagnósticos con cobertura nacional, solo el 33% de los centros se consideró de calidad “buena o muy buena” en infraestructura, equipamiento y recursos humanos.
“Con una verdadera atención primaria, así como unidades robustas y fortalecidas, el sistema de salud avanzaría y quedaría sin efecto la situación de hospitales abarrotados de pacientes. La atención primaria bien implementada podría descongestionar significativamente los grandes hospitales del país y reducir los costos de la salud pública. En la actualidad, a centros de tercer nivel son llevados pacientes con afecciones como gripe y diarrea, lo que es una distorsión. El país tiene años de retraso en la implementación de esta estrategia, lo que eleva el gasto de la gente y crea distorsiones en el sistema de salud.” De ahí que se pueda inferir que el 80% de los potenciales pacientes que podrían ser atendidos por los centros no lo son, lo cual agrava y perpetúa el congestionamiento de los hospitales públicos. La otra gran prioridad es la introducción de medicamentos genéricos.
Algunos analistas atribuyen el relativo abandono de la atención primaria a la oposición de las clínicas privadas, lo cual constituye un problema político. “Los registros oficiales de habilitación del Ministerio de Salud reportan 236 hospitales privados registrados, de los cuales 116 están afiliados a la Asociación Nacional de Clínicas y Hospitales Privados (ANDECLIP). “Otras estimaciones más amplias sugieren que existen miles de establecimientos privados de salud, incluyendo consultorios, clínicas y centros especializados, siendo alrededor de 5,900 instalaciones privadas en total (74 % del sistema sanitario), aunque esta cifra incluye consultorios pequeños y otros servicios asociados.” Se reporta que la población prefiere los servicios privados a los públicos, lo cual comporta unas implicaciones fatídicas para los presupuestos familiares de los más pobres.
Lo anterior sugiere que las autoridades actuales y futuras tendrán que coger “el toro por los cuernos”. No es solo aumentar el gasto público en salud lo que constituye un enorme reto, con o sin reforma fiscal. Es también mejorar sustancialmente los servicios de los centros de atención primaria para que no sea tan “doloroso” acudir a los centros privados de salud y descongestionar los hospitales. “Si se implementa un plan serio y multisectorial, alcanzar la meta del 6% del PIB podría lograrse en un horizonte aproximado de 8–14 años, siempre sujeto a la definición exacta del punto de partida y la mezcla de instrumentos usada.” El reto es tan trascendente para el desarrollo nacional como lo fue el de aumentar la asignación presupuestaria a la educación pública. Ojalá y definiendo bien las prioridades del sector salud y haciendo una gestión idónea no tengamos que lamentar los resultados como ha sido el caso en educación.
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