La captura sanitaria de rentas

Durante décadas, gran parte de la economía de la salud sostuvo que la principal función de los sistemas sanitarios consistía en preservar el capital humano de las sociedades. La salud no era entendida únicamente como ausencia de enfermedad, sino como una condición indispensable para la productividad, el aprendizaje, la estabilidad social y el desarrollo económico de largo plazo. Desde la teoría clásica del capital humano hasta los enfoques contemporáneos de desarrollo sostenible, existía como premisa relativamente compartida que invertir tempranamente en salud generaba retornos sociales superiores a sus costos. Sin embargo, la evolución reciente de numerosos sistemas sanitarios en América Latina obliga a revisar críticamente esa relación.

La crisis contemporánea ya no parece explicarse únicamente por insuficiencia de recursos, debilidad institucional o limitaciones de cobertura. El problema comienza a desplazarse hacia la progresiva desalineación entre los incentivos financieros del sistema y la producción real de salud poblacional.

En otras palabras, parte importante de la arquitectura sanitaria contemporánea parece haberse vuelto más eficiente monetizando la enfermedad avanzada que preservando tempranamente la funcionalidad humana.

En un sistema orientado al valor sanitario colectivo, la mayor proporción de recursos debería concentrarse en aquellas etapas donde la intervención tiene mayor capacidad de modificar trayectorias de vida, como la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, el diagnóstico temprano, el control metabólico, la salud mental, la atención primaria resolutiva y el seguimiento longitudinal de condiciones crónicas. Precisamente allí es donde pequeñas inversiones producen grandes retornos epidemiológicos, laborales y sociales.

Pero, en gran parte de América Latina ocurre una dinámica distinta. Mientras el primer nivel de atención permanece subfinanciado, fragmentado o escasamente resolutivo, el gasto hospitalario, farmacéutico y tecnológico de alta complejidad continúa expandiéndose aceleradamente.

El resultado es estructuralmente contradictorio, pues el sistema interviene con mayor intensidad cuando la enfermedad ya ha deteriorado significativamente la capacidad funcional, laboral, biológica y económica de las personas.

Naturalmente, ninguna sociedad moderna puede prescindir de la medicina de alta complejidad. El problema no es la existencia de tecnologías avanzadas, unidades críticas o tratamientos innovadores. El problema aparece cuando la estructura de incentivos desplaza progresivamente el centro financiero del sistema hacia las fases más rentables de la enfermedad y no hacia las etapas de mayor retorno preventivo y social. Es ahí donde emerge lo que podría denominarse una dinámica de captura sanitaria de rentas.

No se trata necesariamente de una conspiración deliberada ni de una intención explícita de producir enfermedad, como podría argüirse, pues los sistemas complejos rara vez funcionan de esa manera. Se trata, más bien, de una configuración institucional donde múltiples actores —aseguradores, prestadores, industrias tecnológicas, mercados farmacéuticos y estructuras de intermediación— obtienen crecientes beneficios económicos asociados a la expansión sostenida de enfermedades crónicas, dependencia terapéutica y utilización intensiva de servicios de alto costo.

La consecuencia es verdaderamente profunda porque el sistema comienza a depender financieramente de la persistencia de la enfermedad más que de la expansión sostenida de la salud poblacional.

Esta lógica adquiere particular relevancia en países como la República Dominicana, donde convergen simultáneamente una elevada fragmentación entre financiamiento y provisión; debilidad regulatoria; limitada capacidad resolutiva del primer nivel; expansión desordenada de servicios diagnósticos y hospitalarios, y elevados niveles de gasto de bolsillo.

De acuerdo con los datos oficiales, el gasto de bolsillo continúa representando una proporción importante del gasto corriente en salud en la República Dominicana, reflejando persistentes problemas de protección financiera y acceso efectivo. Pero el verdadero problema trasciende la dimensión financiera inmediata.

Lo que comienza a configurarse es una economía sanitaria organizada alrededor de una administración que crece con una fragilidad crónica.

A medida que envejecen las poblaciones y aumentan las enfermedades no transmisibles, los sistemas sanitarios movilizan volúmenes cada vez mayores de recursos para sostener trayectorias clínicas prolongadas, altamente medicalizadas y tecnológicamente dependientes, y aquí el riesgo es que la innovación médica termine parcialmente desacoplada del valor sanitario poblacional real.

En numerosos escenarios contemporáneos, intervenciones extremadamente costosas producen beneficios clínicos relativamente modestos en fases avanzadas de enfermedad, mientras continúan insuficientemente financiadas intervenciones preventivas básicas con elevada relación costo-efectividad. Esta tensión comienza a redefinir silenciosamente la racionalidad económica del sistema.

La salud deja progresivamente de organizarse alrededor de la preservación funcional de la población y comienza a estructurarse alrededor de la administración financiera del deterioro, donde reside la dimensión más preocupante del problema.

El verdadero riesgo no es únicamente el aumento del gasto sanitario. El riesgo es que las economías latinoamericanas terminen desplazando recursos crecientes hacia fases de bajo retorno social agregado, mientras continúan debilitándose las inversiones capaces de expandir productividad, resiliencia poblacional y capital humano sostenible.

Desde esta perspectiva, la crisis sanitaria deja de ser exclusivamente clínica o financiera, convirtiéndose en una crisis de asignación civilizatoria de recursos.

Cada dólar que no logra prevenir diabetes, hipertensión, deterioro cognitivo, enfermedad renal, salud mental deteriorada o fragilidad temprana reaparece posteriormente multiplicado en hospitalizaciones, discapacidad, dependencia farmacológica y pérdida de productividad social.

No es solo cuánto gastan los sistemas sanitarios, es cuándo intervienen, dónde concentran valor y qué tipo de salud producen realmente.

Es por ello que la discusión contemporánea sobre la reforma sanitaria no puede limitarse a ampliar presupuestos, construir hospitales o incorporar nuevas tecnologías, y surge como pregunta decisiva: ¿Qué estructura de incentivos gobierna realmente el sistema y hacia dónde desplaza sus flujos financieros predominantes?

Mientras la rentabilidad continúe concentrándose principalmente en la enfermedad avanzada, la expansión del gasto sanitario difícilmente garantizará sostenibilidad colectiva.

De ahí que las recomendaciones técnicas que se han llevado a las mesas de las decisiones de políticas públicas del sistema sanitario dominicano —y latinoamericano en general— no son nuevas ni mucho menos desconocidas. Fortalecer la atención primaria, alinear financiamiento con resultados, integrar redes de atención y regular mercados críticos forman parte del repertorio estándar de organismos multilaterales desde hace tres décadas. El problema no es la ignorancia técnica del diagnóstico; es que las reformas que desplazan recursos desde la enfermedad avanzada hacia la prevención y la longitudinalidad afectan directamente los flujos financieros de actores con alta capacidad de resistencia organizada.

Aseguradores cuya rentabilidad depende de la administración selectiva del riesgo, prestadores hospitalarios que han construido modelos de negocio sobre el episodio agudo de alta complejidad, industrias farmacéuticas y de tecnología médica con estructuras de lobby consolidadas, e intermediarios que capturan valor sin producir salud real; todos estos actores tienen incentivos precisos para preservar la arquitectura actual. Su resistencia no es irracional; es perfectamente coherente con la lógica de los incentivos que el propio sistema ha construido.

Cualquier agenda de reforma que ignore esta dimensión política está condenada a producir documentos técnicamente impecables e institucionalmente estériles.

La transformación del modelo requiere intervenir simultáneamente en tres planos que se refuerzan mutuamente: el plano de los incentivos financieros, el plano de la arquitectura institucional y el plano de la legitimidad política. Actuar en uno solo sin los otros produce reformas parciales que los actores capturadores terminan neutralizando o absorbiendo.

El instrumento más poderoso disponible para un tomador de decisiones es el mecanismo de pago. Mientras el sistema remunere episodios y procedimientos en lugar de trayectorias y resultados, ninguna declaración de principios orientará el comportamiento real de los proveedores.

La prioridad concreta es transitar desde el pago por acto hacia modelos de pago por desempeño vinculados a indicadores de salud poblacional medibles, como el control metabólico en diabéticos e hipertensos, tasas de hospitalización evitable, adherencia terapéutica en condiciones crónicas y cobertura efectiva de tamizajes prioritarios. Estos indicadores existen, son auditables y han demostrado capacidad para redirigir el comportamiento clínico en múltiples sistemas de referencia.

Simultáneamente, el financiamiento del primer nivel debe dejar de ser residual. No como declaración presupuestaria abstracta, sino como proporción mínima garantizada y protegida del gasto corriente en salud, con mecanismos de ejecución que no puedan ser absorbidos por el gasto hospitalario en momentos de presión fiscal.

Pero no olvidemos la urgencia que obliga a reconstruir la arquitectura institucional. La fragmentación entre financiamiento y prestación de servicios en la República Dominicana es una configuración que distribuye poder entre múltiples actores y que, precisamente por eso, genera resistencias distribuidas a cualquier intento de integración funcional.

El punto de palanca no es la integración total —políticamente inviable en el corto plazo— sino la creación de mecanismos de coordinación clínica con consecuencias financieras reales. Las redes integradas de servicios de salud solo funcionan cuando el primer nivel tiene capacidad resolutiva real, autoridad de referencia efectiva y recursos para seguimiento longitudinal. Sin esos tres elementos, la red es una estructura nominal que no altera los flujos reales del sistema.

La regulación de mercados críticos —diagnóstico, medicamentos de alto costo, tecnología hospitalaria— requiere igualmente un rediseño institucional. No basta con ampliar atribuciones formales de los organismos reguladores si su capacidad técnica, presupuestal y política para ejercerlas permanece subordinada a los actores regulados. La captura regulatoria es el mecanismo por excelencia mediante el cual los actores con intereses en la enfermedad avanzada neutralizan los intentos de reforma desde adentro del propio Estado.

En tal sentido, se requiere construir legitimidad política para la reforma, y este es el plano más frecuentemente omitido en los documentos técnicos y el más decisivo para la viabilidad real de cualquier transformación.

Las reformas que redistribuyen recursos desde sectores organizados hacia beneficiarios difusos —la población que no enferma porque fue prevenida— enfrentan una asimetría política estructural. Así, los perdedores de la reforma son visibles, identificables y tienen capacidad de movilización inmediata; los ganadores son estadísticos, futuros e incapaces de organizarse en torno a un beneficio que aún no han recibido.

Superar esa asimetría requiere tres condiciones: primero, evidencia nacional creíble que traduzca el costo de la inacción en términos fiscales y de productividad comprensibles para actores no sanitarios —ministerios de hacienda, sector empresarial, organizaciones laborales—; segundo, coaliciones de reforma que incluyan actores con poder fuera del sector salud y que tengan interés genuino en la expansión del capital humano productivo; y tercero, victorias tempranas demostrables que generen narrativa de cambio posible antes de que la resistencia organizada pueda consolidarse.

En última instancia, la decisión que determina si una sociedad reforma realmente su sistema sanitario y su modelo de atención de salud no es técnica. Es una decisión sobre quién tiene el poder de definir para qué sirven.

Si ese poder permanece concentrado en los actores que obtienen rentabilidad de la enfermedad avanzada, ninguna reforma estructural será viable. Si ese poder comienza a redistribuirse hacia actores con interés en la salud como activo productivo —y existen en toda sociedad; el problema es su desorganización relativa— entonces la ventana de transformación se abre.

La agenda técnica está disponible; ahora, el desafío real es construir la coalición política capaz de sostenerla frente a la resistencia de quienes tienen más que perder con un sistema genuinamente orientado hacia la salud.

Desde una perspectiva muy personal, considero que el desafío central está en recuperar la salud como activo estratégico de soberanía humana y productividad social, no como simple espacio de extracción financiera asociado a la enfermedad compleja.

Así, una sociedad que solo moviliza grandes recursos cuando sus ciudadanos ya se encuentran profundamente deteriorados no está organizando racionalmente su sistema sanitario. Está financiando, tardíamente y a costos crecientes, la erosión progresiva de su propio capital humano colectivo.