La paradoja dominicana de la mortalidad neonatal (y 10)

Las estadísticas recientes obligan a matizar la magnitud del desacople entre el desarrollo dominicano y la mortalidad neonatal. El desafío consiste en verificar si la mejoría observada puede sostenerse y adoptar decisiones que permitan alcanzar la meta de los Objetivos de Desarrollo Sostenible. Una de las exigencias de toda investigación es revisar sus conclusiones cuando aparecen nuevas evidencias.  Al concluir esta serie sobre la paradoja dominicana de la mortalidad neonatal, corresponde reconocer que los datos más recientes introducen matices importantes en el diagnóstico inicial.

Las estimaciones construidas a partir de las defunciones notificadas al Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE) muestran que la tasa de mortalidad neonatal descendió de 25.5 defunciones por cada mil nacidos vivos en 2020 a 22.3 en 2021, 17.0 en 2022 y 16.3 en 2023. La reducción entre 2020 y 2023 fue de aproximadamente 36%. Sin embargo, la tasa de 2023 prácticamente coincide con la registrada en 2019, de 16.4 por mil. En consecuencia, los datos permiten reconocer una mejoría respecto de los niveles excepcionalmente elevados de 2020 y 2021, pero no demuestran todavía una tendencia descendente sostenida de largo plazo.

La paradoja que motivó esta serie –la falta de correspondencia entre determinados avances económicos, sociales y sanitarios y los resultados en mortalidad neonatal– no debe interpretarse como una condición permanente. Su magnitud puede cambiar, y corresponde examinar rigurosamente si ese cambio está ocurriendo. La cuestión central es qué decisiones permitirían consolidar los avances, reducir las desigualdades y alcanzar la meta internacional establecida para 2030. 

El Objetivo de Desarrollo Sostenible 3.2 establece que los países deben reducir la mortalidad neonatal a 12 por o menos para 2030. Tomando como referencia la tasa estimada para 2023, de 16.3 por mil, la República Dominicana necesitaría una reducción adicional de aproximadamente 26%. Distribuida durante los siete años comprendidos entre 2023 y 2030, esa disminución equivaldría a un ritmo anual compuesto cercano al 4.3%.

Aclaro que esta estimación es un cálculo ilustrativo, no de una predicción. Su utilidad consiste en dimensionar el esfuerzo pendiente y proporcionar una referencia cuantitativa para evaluar los resultados. Aun logrando la meta, no debería considerarse cumplida satisfactoriamente si persisten diferencias importantes entre territorios y grupos poblacionales. La reducción del promedio nacional debe acompañarse de avances en equidad.

Investigar el descenso, no solamente registrarlo 

La primera tarea consiste en establecer si la reducción reciente de la mortalidad neonatal se mantiene y cuáles factores podrían explicarla. Es necesario examinar las variaciones en las características de los nacimientos, los riesgos maternos y neonatales, las causas de defunción y las condiciones de atención. La articulación de información sobre el embarazo, el parto y la evolución de los recién nacidos permite identificar con mayor precisión los factores asociados con la supervivencia neonatal. También deben investigarse los posibles cambios en la cobertura y consistencia de los registros.

De igual manera, la revisión de las defunciones clasificadas como potencialmente evitables puede orientar las intervenciones prioritarias. Esa clasificación no demuestra automáticamente una falla asistencial, pero identifica oportunidades para evaluar los procesos de prevención y tratamiento. El objetivo debe ser comprender las razones de los cambios observados, distinguir las asociaciones de las relaciones causales y utilizar los hallazgos para fortalecer las intervenciones eficaces. 

El acceso a la información: una deuda institucional 

La evaluación de los resultados sanitarios requiere estadísticas confiables y acceso a los documentos que permiten conocer cómo se ejecutan y supervisan las políticas públicas. Sin embargo, las solicitudes de información formuladas al Servicio Nacional de Salud (SNS) muestran dificultades para obtener información relevante sobre la mortalidad neonatal y la evaluación de los servicios.

Ante un requerimiento de cifras de defunciones neonatales correspondientes a 2024 y 2025, el SNS respondió que los datos todavía se encontraban en revisión. En otra solicitud, se requirieron documentos y resultados de la Metodología de observación de los procesos de atención y humanización de los servicios materno y neonatal, aprobada en octubre de 2018 y aplicada a hospitales priorizados por el SNS y UNICEF. Entre las informaciones solicitadas figuraban índices de evaluación, clasificaciones por semáforo, informes de seguimiento, planes de mejora, evaluaciones de cumplimiento e indicadores de mortalidad neonatal correspondientes a 24 establecimientos.

El SNS remitió a las escasas informaciones en los boletines de su repositorio institucional y denegó el acceso a la documentación restante, invocando la Resolución núm. 048/2023 sobre información clasificada. No obstante, dicha resolución identifica categorías específicas de reserva relacionadas con datos personales, expedientes de pacientes, seguridad de instalaciones y determinadas informaciones administrativas sensibles. No establece expresamente una reserva general sobre los resultados agregados de las evaluaciones de los servicios maternos y neonatales. La confidencialidad de pacientes y trabajadores debe respetarse. Pero esa obligación no explica, por sí sola, por qué no podrían facilitarse indicadores institucionales y resultados agregados que no permitan identificar personas. La respuesta tampoco precisa cuáles documentos solicitados estarían comprendidos en cada una de las excepciones invocadas.

La cuestión trasciende una solicitud particular. Sin información suficiente sobre los resultados de las evaluaciones hospitalarias, se restringen las posibilidades de investigación independiente y de seguimiento público de las intervenciones. La transparencia debe formar parte de la estrategia de reducción de la mortalidad neonatal, no limitarse a la publicación selectiva de resultados institucionales.

Cinco decisiones para avanzar hacia 2030

La evidencia examinada a lo largo de esta serie permite identificar cinco compromisos prioritarios en una agenda de políticas para la sostenibilidad del descenso de la mortalidad neonatal:

En primer lugar, garantizar estadísticas comparables y oportunas. El Ministerio de Salud Pública, el Servicio Nacional de Salud y las demás instituciones responsables de las estadísticas vitales deben asegurar la publicación periódica de las cifras de nacimientos y defunciones neonatales, diferenciando los datos preliminares, revisados y definitivos. Su calidad debe evaluarse mediante indicadores de cobertura, oportunidad y consistencia.

Segundo, investigar los determinantes de la evolución reciente. Las instituciones sanitarias, las universidades y los centros de investigación deberían desarrollar estudios que permitan comprender las variaciones observadas y evaluar las intervenciones aplicadas. Sus resultados deben ser públicos y servir de fundamento para las decisiones de políticas. 

Tercero, fortalecer la prevención de las muertes potencialmente evitables. El SNS, los servicios regionales y provinciales y los establecimientos de salud deben consolidar la revisión sistemática de las defunciones neonatales y dar seguimiento al cumplimiento de las recomendaciones formuladas. 

Cuarto, transparentar las evaluaciones hospitalarias. El SNS debe facilitar el acceso a los indicadores de evaluación, informes de seguimiento y resultados de los planes de mejora, con las restricciones necesarias para proteger información personal. La evaluación debe permitir conocer los problemas identificados, las acciones adoptadas y sus resultados, considerando las diferencias de riesgo entre establecimientos.

Quinto, establecer una hoja ruta nacional verificable hacia 2030. Bajo la rectoría del Ministerio de Salud Pública, deberían definirse objetivos intermedios, responsabilidades institucionales y mecanismos públicos de seguimiento. La evaluación debe considerar tanto la reducción de la tasa nacional como las desigualdades territoriales y sociales. Estas decisiones no requieren necesariamente multiplicar los programas existentes. Exigen mejorar su articulación, evaluar sus resultados y garantizar que la información necesaria para comprobarlos esté disponible.

Una paradoja que debe permanecer abierta a la evidencia

La mortalidad neonatal ha constituido una de las expresiones más persistentes de la distancia entre determinados avances del desarrollo dominicano y los resultados sanitarios alcanzados. Pero esa distancia no es necesariamente invariable. Los registros examinados sugieren una reducción respecto de los elevados niveles de 2020 y 2021. Confirmar su continuidad y determinar sus causas constituye una tarea indispensable.

La República Dominicana dispone de conocimientos, recursos y experiencias institucionales que pueden contribuir a acelerar el descenso de la mortalidad neonatal. La cuestión es si conseguirá utilizarlos de manera eficaz y demostrar sus resultados. Alcanzar la meta de los Objetivos de Desarrollo Sostenible sería una señal importante de progreso. Pero la verdadera superación de la paradoja exige algo más que cumplir un indicador: requiere que los avances sean sostenidos, verificables y socialmente equitativos. 

La tarea pendiente no consiste solamente en reducir la mortalidad neonatal, sino en construir las condiciones institucionales que permitan sostener esa reducción, conocer sus determinantes y demostrar públicamente sus resultados.