La paradoja dominicana de la mortalidad neonatal (9)

Las probabilidades de sobrevivir durante los primeros 28 días de vida no son iguales para todos los recién nacidos en República Dominicana. Una de las diferencias más pronunciadas se observa cuando las defunciones y los nacimientos se clasifican según la nacionalidad atribuida a la madre.

Los datos del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE) muestran tasas de mortalidad neonatal considerablemente mayores entre los hijos de mujeres registradas como haitianas que entre los nacidos de mujeres registradas como dominicanas. En 2021, las tasas fueron de 37.7 y 17.1 muertes por cada mil nacidos vivos, respectivamente. En 2022 descendieron a 26.1 y 10.5 por mil. La primera fue 2.2 veces la segunda en 2021 y casi dos veces y media en 2022.

La magnitud de la brecha exige una explicación. Sin embargo, antes de atribuirla a la inmigración, a las condiciones sanitarias de Haití o a las llamadas “parturientas” haitianas, habría que precisar quiénes están realmente comprendidas dentro de las categorías utilizadas por los registros.

Una variable llamada “nacionalidad”

La variable utilizada en este análisis es la consignada en los registros del SINAVE para identificar a las mujeres clasificadas como “haitianas”. Aunque se denomina “nacionalidad”, los datos disponibles no permiten conocer ni verificar de manera sistemática el procedimiento mediante el cual fue registrada.

La clasificación realizad puede basarse en un documento presentado por la mujer, en su propia declaración o, en ausencia de ambas fuentes, en la nacionalidad que le atribuya el personal responsable de completar el registro. Sea cual fuere la forma de clasificación como “haitiana” a una mujer en los centros de salud, este sola información no permite establecer con certeza su nacionalidad jurídica, su situación migratoria, el tiempo que lleva residiendo en República Dominicana ni si es una “parturienta” que cruzó la frontera específicamente para recibir atención durante el parto.

Dentro de la categoría “haitiana” pueden encontrarse mujeres que llevan años residiendo en República Dominicana, inmigrantes recientes y no residentes que cruzaron la frontera durante el embarazo o cuando el parto ya había comenzado. Son poblaciones diferentes, expuestas a condiciones sociales y a trayectorias sanitarias que también pueden ser muy distintas.

La clasificación presenta otra dificultad. No permite identificar separadamente a las mujeres de ascendencia haitiana nacidas en República Dominicana, posean o no la nacionalidad dominicana. Dependiendo de la documentación presentada, la respuesta ofrecida o el criterio aplicado al completar el registro, estas mujeres dominico-haitianas podrían haber sido clasificadas como dominicanas, haitianas o con nacionalidad ignorada.

Las tasas, en consecuencia, no comparan poblaciones perfectamente delimitadas desde el punto de vista jurídico, migratorio o social. Comparan categorías administrativas cuya composición interna desconocemos.

Las llamadas “parturientas” haitianas

En el debate público dominicano se afirma con frecuencia que una parte importante de las mujeres haitianas cruza la frontera durante las últimas semanas del embarazo o cuando el parto ya ha comenzado para recibir atención obstétrica en hospitales dominicanos.

También se sostiene que muchas llegan sin seguimiento prenatal, sin historia clínica y con complicaciones que no fueron diagnosticadas o tratadas oportunamente. A estas mujeres se les atribuye una proporción importante de la mortalidad materna y neonatal registrada entre la población haitiana.

La explicación resulta plausible para algunos casos. Una mujer que llega durante un parto complicado, sin información sobre la evolución del embarazo y con una emergencia avanzada, se encuentra en una situación muy diferente de aquella cuyo riesgo fue identificado y vigilado desde los primeros meses de gestación.

Puede ingresar con preeclampsia no controlada, anemia severa, infección, hemorragia, ruptura prolongada de membranas, parto prematuro o sufrimiento fetal. En tales circunstancias, el hospital dominicano interviene en la fase final de una trayectoria sobre la cual tuvo poca o ninguna posibilidad previa de prevención.

Pero no todas las mujeres registradas como haitianas cruzaron la frontera para dar a luz. Una proporción que los datos no permiten precisar reside habitualmente en República Dominicana. Algunas pueden tener muchos años en el país, trabajar, formar parte de hogares establecidos y haber desarrollado aquí toda o buena parte de su vida reproductiva.

La diferencia es fundamental. Si la sobremortalidad se concentra entre las no residentes que llegan con emergencias avanzadas, una parte considerable de la brecha estaría relacionada con riesgos acumulados antes de entrar al sistema sanitario dominicano. Si también es elevada entre las residentes, habría que mirar con más detenimiento las condiciones de vida y trabajo, la continuidad de la atención prenatal, las barreras económicas y administrativas y la respuesta recibida dentro del país.

La variable “nacionalidad” no permite separar ambos grupos. Por eso, la afirmación de que las parturientas transfronterizas son las principales responsables de la sobremortalidad neonatal y materna continúa siendo una hipótesis, no un resultado demostrado por los datos.

Tampoco permite conocer la situación de las dominico-haitianas. Muchas nacieron y han vivido toda su vida en República Dominicana, aunque puedan carecer de nacionalidad o enfrentar dificultades documentales. Sus hijos pueden estar expuestos a desigualdades relacionadas con la pobreza, la precariedad laboral, la discriminación y el acceso a los servicios. Sin embargo, permanecen estadísticamente invisibles como grupo específico.

La nacionalidad ignorada también cuenta

A estas limitaciones se agrega un número significativo de defunciones neonatales en las que la nacionalidad de la madre aparece como ignorada, no declarada o sin información. En el decenio 2011-2022 el SINAVE registra casi un tercio (31.7%) del total de defunciones neonatales, proporción que se ha incrementado durante el período, hasta alcanzar el 46.5% (¡casi la mitad!) en 2022. No se trata de un residuo estadístico sin consecuencias. La composición de estos casos puede modificar las tasas y la magnitud de la brecha. Veamos cómo, en un sencillo ejercicio de aritmética.

Si la ausencia de información se distribuyera aleatoriamente entre ambos grupos, su efecto principal sería reducir la precisión de las estimaciones. Pero no sabemos si ocurre de esa manera. El dato faltante puede concentrarse en determinados hospitales, provincias, años o situaciones de emergencia. También podría ser más frecuente entre mujeres que llegaron sin documentos, sin historia clínica o en condiciones que dificultaron completar el registro.

Si entre las defunciones con nacionalidad ignorada predominan los hijos de mujeres haitianas, su exclusión subestimaría la mortalidad atribuida a ese grupo y reduciría artificialmente la brecha. Si una proporción importante corresponde a mujeres dominicanas, ocurriría lo contrario: su tasa estaría subestimada y la diferencia aparecería ampliada.

La situación es aún más compleja si en los nacimientos y las defunciones no se aplican los mismos criterios para registrar la nacionalidad. Una madre puede figurar de una manera en el registro del nacimiento y de otra en el de la defunción. Cuando el numerador y el denominador no clasifican de forma equivalente a la misma población, las tasas pierden comparabilidad.

La publicación de estos resultados debería acompañarse, por tanto, del número y porcentaje de defunciones con nacionalidad materna ignorada, su evolución anual y su distribución por establecimiento y territorio. Sin esa información, la sobremortalidad observada es indudablemente preocupante, pero su magnitud exacta aún se desconoce.

Una desigualdad que no debe convertirse en coartada

Reconocer que algunas mujeres cruzan la frontera en condiciones obstétricas graves no significa desconocer la presión que esos casos pueden ejercer sobre los hospitales dominicanos, especialmente en las provincias fronterizas y en las maternidades de referencia. Tampoco supone que el establecimiento receptor pueda revertir siempre las consecuencias de un embarazo sin atención adecuada o de una emergencia que llegó demasiado tarde.

Ahora bien, convertir a las “parturientas” haitianas en la explicación general de la mortalidad neonatal puede terminar ocultando más de lo que revela. Se corre el riesgo de atribuirles defunciones relacionadas también con la capacidad del hospital, la demora en la atención, la disponibilidad de personal, medicamentos, sangre, incubadoras y cuidados intensivos o con infecciones asociadas a la atención.

Además, las condiciones observadas en algunas pacientes transfronterizas se extienden indebidamente a todas las mujeres registradas como haitianas. Al mismo tiempo, desaparecen del análisis las descendientes de inmigrantes nacidas en RD y quedan fuera de la comparación los casos con nacionalidad ignorada.

La población haitiana tampoco explica por sí sola la paradoja nacional de la mortalidad neonatal. Incluso si se excluyeran del cálculo los hijos de mujeres registradas como haitianas, la mortalidad entre los hijos de mujeres registradas como dominicanas continuaría siendo elevada en comparación con la alcanzada por numerosos países latinoamericanos, como documentamos en una entrega anterior.

Para establecer con claridad estadística cuánto de la brecha corresponde a las transfronterizas, cuánto a inmigrantes haitianas residentes y cuanto a dominico-haitianas se necesitan otras informaciones: país y municipio de residencia habitual, tiempo de residencia en República Dominicana, lugar donde recibió atención prenatal, condición clínica al ingresar al hospital, edad gestacional, peso al nacer y establecimientos por los que transitaron la madre y el recién nacido.

Esta información debe utilizarse con propósitos sanitarios y bajo garantías estrictas de confidencialidad. Si responder una pregunta o acudir a una consulta expone a una mujer a consecuencias migratorias, aumentará el temor a utilizar los servicios y se deteriorará todavía más la calidad del registro, como parece ocurrir luego de la implementación del protocolo migratorio desde el pasado año a las mujeres haitianas o descendientes que acuden a los centros de salud.

El hallazgo de que los hijos de mujeres registradas como haitianas presentan una mortalidad neonatal considerablemente mayor no debe ocultarse. Pero tampoco puede interpretarse adecuadamente mientras una sola categoría reúna a residentes de larga duración, inmigrantes recientes y parturientas transfronterizas, no permita identificar a las dominico-haitianas, y coexista con un número significativo de defunciones cuya nacionalidad materna se desconoce.

Las llamadas “parturientas haitianas”, la coartada que se utiliza con frecuencia para atribuirle a las mujeres “haitianas” la alta mortalidad neonatal, sí pueden explicar una parte de la brecha. Cuánto explican es una cuestión que los datos actuales no permiten responder. Ni toda mujer registrada como haitiana cruzó la frontera para dar a luz, ni toda mujer registrada como dominicana posee necesariamente la nacionalidad dominicana. Mientras las estadísticas oficiales no reflejen esa complejidad, la atribución de responsabilidades de manera irresponsable sustituirá a la explicación que todavía hace falta.