La fila interminable de la salud

En la República Dominicana millones de ciudadanos permanecen en la fila del Seguro Familiar de Salud con una mezcla de esperanza y resignación. Pagan su aporte o confían en la cobertura subsidiada convencidos de que, llegado el momento, obtendrán una atención oportuna y suficiente. 

Pero lo que la mayoría enfrenta es otra cosa, un sistema de exclusiones silenciosas, trámites asfixiantes y coberturas parciales que reducen la promesa de seguridad a un simple gesto formal (Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo [PNUD], 2021; Banco Mundial, 2017).

La paradoja es inquietante. El usuario sabe —por experiencia propia o de otros— que las probabilidades de recibir un servicio pleno son bajas, pero actúa como si fueran altas. Se aferra a la expectativa de que “esta vez sí funcionará”, aunque las estadísticas lo desmienten. Es el autoengaño colectivo, es aceptar una ficción de cobertura porque la alternativa —quedarse sin nada— parece aún más temible (Kahneman & Tversky, 1979).

Este mecanismo psicológico ha sido estudiado por la economía conductual. La teoría prospectiva explica que tendemos a sobrevalorar eventos de baja probabilidad cuando representan esperanza, aunque el resultado esperado sea negativo. En el SFS, esa sobrevaloración se traduce en seguir cotizando, reclamando, tocando puertas y haciendo trámites, aun cuando la probabilidad de éxito real es mucho menor de lo que el usuario percibe (Kahneman, 2011).

La salida no está en alimentar más el autoengaño, sino en desmontarlo. Transparencia radical sobre qué se cubre y qué no, sanciones a las demoras injustificadas, modelos de pago ligados a resultados en salud y no a trabas administrativas

El sistema, por su parte, se sostiene en esta ilusión. El per cápita insuficiente —RD$1,715 en el régimen contributivo y apenas RD$321 en el subsidiado— hace imposible cumplir con la promesa implícita de cobertura integral (Consejo Nacional de la Seguridad Social [CNSS], 2024). 

Para compensar, se diseñan filtros como las pre-autorizaciones, glosas, topes, segmentaciones de red. Son mecanismos que, bajo el ropaje de la “gestión del riesgo”, funcionan en la práctica como barreras para reducir el gasto. La legitimidad se mantiene con reglamentos, carnets y resoluciones que simulan orden institucional (PNUD, 2021).

Así se genera un equilibrio perverso, los usuarios permanecen en la fila, aceptando pequeñas victorias (una autorización conseguida, un medicamento cubierto, una cirugía aprobada), y el sistema gana tiempo, evitando la implosión política. Pero el costo oculto es enorme, se manifiesta en deserción terapéutica, urgencias evitables, frustración crónica y un deterioro de la confianza social (Banco Mundial, 2017).

¿Hasta cuándo puede sostenerse esta ilusión? Mientras la brecha entre lo que el afiliado espera y lo que efectivamente recibe siga siendo tolerable, la fila continuará. Sin embargo, el límite se acerca. La combinación de enfermedades crónicas crecientes, medicamentos de alto costo y usuarios más informados amenaza con colapsar la resignación como cemento invisible del sistema (Organización Panamericana de la Salud [OPS], 2023).

La salida no está en alimentar más el autoengaño, sino en desmontarlo. Transparencia radical sobre qué se cubre y qué no, sanciones a las demoras injustificadas, modelos de pago ligados a resultados en salud y no a trabas administrativas, y un catálogo actualizado a la carga real de enfermedad son pasos ineludibles.

Se trata de agrandar el orificio y acortar la distancia, para que el derecho a la salud no dependa de la ilusión de “tener suerte”, sino de la certeza de contar con un sistema justo y funcional.

Hoy la fila no es solo un símbolo, es la vida cotidiana de millones y cada minuto de espera prolonga la paradoja de un sistema que se alimenta de la esperanza mientras erosiona la confianza. Romper ese círculo no es solo una decisión técnica, es más bien un imperativo moral y político.

Referencias

• Banco Mundial. (2017). Improving health coverage and access in the Dominican Republic. World Bank. https://www.worldbank.org/en/results/2017/04/03/improving-health-coverage-access-dominican-republic
• Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS). (2024). Resolución sobre ajuste del per cápita del Seguro Familiar de Salud. Santo Domingo: CNSS.
  
• Kahneman, D. (2011). Thinking, fast and slow. New York: Farrar, Straus and Giroux.
  
• Kahneman, D., & Tversky, A. (1979). Prospect theory: An analysis of decision under risk. Econometrica, 47(2), 263–291.
  
• Organización Panamericana de la Salud (OPS). (2023). Salud en las Américas 2023: Panorama regional y perfil de país República Dominicana. Washington, D.C.: OPS.

• Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD). (2021). Implementing a health protection system that leaves no one behind: Dominican Republic. Santo Domingo: PNUD.

• Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL). (2024). Propuesta de reforma del catálogo de prestaciones del Seguro Familiar de Salud. Santo Domingo: SISALRIL.