La entrada en vigor del nuevo Código Penal dominicano, Ley 74-25, ha expuesto un problema mucho más complejo que las posibles consecuencias penales para los profesionales de la salud. La medicina ha avanzado extraordinariamente: tratamos enfermedades más complejas, operamos pacientes de mayor edad y realizamos procedimientos impensables hace pocas décadas. Sin embargo, nuestro sistema de regulación, acreditación y supervisión de la práctica médico-quirúrgica no ha evolucionado al mismo ritmo.
Históricamente, el Colegio Médico Dominicano ha desempeñado principalmente funciones gremiales. Esa labor es legítima y necesaria, pero es diferente de la regulación técnica de la profesión. Asimismo, un título universitario y un exequátur autorizan legalmente a ejercer la medicina, pero no garantizan por sí solos la competencia para realizar cualquier procedimiento ni sustituyen un sistema permanente de acreditación, evaluación de resultados y supervisión de la calidad.
Complicación, error y negligencia
Las redes sociales han hecho visibles casos de pacientes fallecidos después de procedimientos considerados relativamente sencillos, particularmente algunos procedimientos estéticos. Estos acontecimientos han generado cuestionamientos legítimos sobre credenciales, preparación profesional, selección de pacientes y calidad de la atención.
El problema surge cuando todo resultado adverso comienza a interpretarse como mala práctica.
Una complicación es un evento adverso conocido que puede ocurrir aun cuando el diagnóstico, la indicación, el procedimiento y el manejo hayan sido apropiados.
Existe también el error médico de buena fe —honest mistake—. La medicina no siempre ofrece respuestas absolutas. Dos enfermedades pueden presentar manifestaciones extraordinariamente similares y un médico competente puede tomar una decisión razonable con la información disponible y posteriormente descubrir que estaba equivocado.
Que una decisión haya resultado incorrecta no significa necesariamente que haya sido negligente. Existe una diferencia fundamental entre equivocarse ejerciendo responsablemente la medicina y actuar de manera negligente.
La negligencia es diferente: supone una desviación injustificada de los estándares aceptados de la práctica médica que produce daño al paciente.
Distinguir estas situaciones no significa justificar la mala práctica. Significa precisamente identificarla correctamente.
Imaginemos un hombre con obesidad importante y una vida predominantemente sedentaria que comienza a sentir dolor en el pecho. Llega al hospital caminando y conversando con sus familiares. Un cateterismo demuestra enfermedad coronaria severa y necesita una cirugía de revascularización coronaria o bypass (CABG).
La operación se realiza, pero desarrolla complicaciones postoperatorias y finalmente fallece.
Para una familia devastada es comprensible pensar: “Pero llegó caminando. Solo tenía un dolorcito en el pecho. Lo operaron y murió”.
Sin embargo, ese paciente probablemente llevaba décadas desarrollando la enfermedad que finalmente lo llevó hasta allí.
El riesgo llegó al hospital con el paciente.
En cirugía cardíaca podemos incluso estimar ese riesgo antes de operar. La Society of Thoracic Surgeons (STS), por ejemplo, dispone de modelos que utilizan las características clínicas del paciente para calcular su riesgo de mortalidad y determinadas complicaciones.
Supongamos que un paciente que necesita un CABG tiene una mortalidad operatoria estimada del 5%. Eso no significa que el cirujano tenga un 95% de posibilidades de hacer las cosas bien y un 5% de hacerlas mal. Significa que la posibilidad de morir ya existe antes de realizar la primera incisión, aun recibiendo una atención apropiada.
Por eso, los resultados médicos deben evaluarse ajustados por riesgo. No puede juzgarse la calidad de un médico simplemente contando complicaciones o muertes sin considerar qué tipo de pacientes estaba tratando.
Una casuística responsable no es aquella en la que nunca muere un paciente; es aquella cuyos resultados son coherentes con la complejidad y el riesgo de los pacientes tratados.
La excelencia médica no significa ausencia de complicaciones.
La pregunta, entonces, no puede ser solamente: “¿El paciente murió después de la operación?”, sino: “¿La atención se apartó del estándar médico aceptado y esa desviación produjo el daño?”
La medicina trabaja con probabilidades; la justicia no puede juzgarla como si trabajara con garantías.
Una consecuencia que puede perjudicar al paciente
Una mayor exposición penal puede parecer una forma de proteger al paciente. Sin embargo, si no diferenciamos adecuadamente complicación, error de buena fe y negligencia, podemos conseguir exactamente lo contrario.
El paciente de bajo riesgo probablemente encontrará quién lo trate. El paciente de alto riesgo será cada vez más difícil de aceptar. Pero quizás el más afectado sea el paciente de riesgo intermedio: suficientemente enfermo para presentar una posibilidad real de complicarse, pero con probabilidades razonables de beneficiarse del tratamiento.
Ese es precisamente el paciente que queremos que nuestros médicos competentes estén dispuestos a tratar.
Cuando un médico comienza a temer más las consecuencias jurídicas de una complicación que la propia complejidad de la enfermedad, algo está fallando.
Podríamos llegar al momento en que, frente a un paciente complicado, el médico tenga que hacerse una pregunta que nunca debería formar parte de una decisión clínica:
“¿Vale la pena arriesgar mi libertad intentando salvar a este paciente?”
El día que esa pregunta entre al consultorio o al quirófano, el principal perjudicado será el paciente.
El costo de la medicina defensiva
Existe además otra consecuencia previsible: la medicina defensiva.
Cuando cada decisión clínica se contempla también desde la posibilidad de una acusación penal, cambia la manera de ejercer la medicina. Se ordenan estudios quizás innecesarios, se solicitan más consultas, se hospitalizan pacientes que podrían manejarse ambulatoriamente, se transfieren casos complejos y se evitan procedimientos de mayor riesgo.
Todo eso cuesta dinero.
Una legislación destinada a proteger al paciente puede terminar aumentando los costos del sistema sanitario y dificultando el acceso de los enfermos más complejos a determinados tratamientos.
Una regulación médica más fuerte
La controversia actual también expone una deficiencia institucional que merece ser discutida: la necesidad de fortalecer la regulación técnica e independiente de la práctica médica.
La función gremial y la función reguladora no son lo mismo.
La República Dominicana debería considerar la creación de un organismo profesional independiente, semejante conceptualmente a los Medical Boards de otros sistemas sanitarios y adaptado a nuestra realidad, capaz de verificar credenciales, establecer requisitos de competencia, investigar denuncias y resultados preocupantes, y limitar el ejercicio profesional cuando exista incompetencia o conducta peligrosa.
Ese mismo organismo podría aportar conocimiento técnico independiente para ayudar a distinguir entre una complicación, un error de buena fe y una verdadera negligencia.
El médico responsable y debidamente preparado no tiene por qué temer una mejor regulación; el médico irresponsable, sí.
Hagamos un análisis de la raíz causal
En medicina, cuando ocurre un evento adverso importante, no basta con preguntar quién tuvo la culpa. Realizamos un análisis de la raíz causal: ¿qué falló en el sistema y qué debemos cambiar?
La controversia generada por el nuevo Código Penal nos ofrece la oportunidad de hacer lo mismo como país. Debemos fortalecer la acreditación y credencialización médica, supervisar la calidad, establecer estándares claros, educar a la población sobre riesgos y complicaciones y desarrollar mecanismos técnicos independientes para evaluar los eventos adversos.
No tenemos que escoger entre proteger al paciente y proteger al médico competente.
Un buen sistema debe hacer ambas cosas.
La buena medicina necesita rendición de cuentas. El médico negligente debe responder por sus actos. Pero el médico competente también necesita seguridad jurídica para enfrentar enfermedades graves, asumir riesgos razonables e intentar salvar a pacientes que no siempre podrán ser salvados.
La muerte de un paciente debe ser siempre analizada y ese análisis debe comenzar en el propio hospital. El personal sanitario debe revisar las complicaciones, determinar qué ocurrió y establecer qué ajustes deben realizarse para mejorar la atención. Cuando exista negligencia, corresponde entonces la intervención de la justicia civil o penal, apoyada en peritajes médicos especializados y, si procede, con las sanciones e indemnizaciones correspondientes.
En medicina, la muerte o una complicación, por sí sola, nunca debería constituir la prueba del delito.
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