Un per cápita ajustado por riesgo

En un contexto de creciente desconfianza en las estructuras que rigen el sistema de seguridad social en salud dominicano, la propuesta de ajustar el pago per cápita del Seguro Familiar de Salud (SFS) del Régimen Contributivo conforme al nivel de riesgo de los afiliados ha generado tanto entusiasmo como sospecha. No es para menos, lo que está en juego no es simplemente un cálculo financiero, sino la naturaleza del sistema mismo. ¿Queremos un seguro social que refleje necesidades reales de salud y distribuya los recursos con justicia, o uno que mantenga privilegios disfrazados de neutralidad?

Una injusticia estructural

El modelo actual otorga a cada afiliado el mismo per cápita, sin importar su edad, sexo, morbilidad o condición de discapacidad. Así, un joven sano y una mujer con diabetes e hipertensión generan el mismo ingreso para la ARS. Esto parece justo en apariencia, pero en la práctica constituye una distorsión, las ARS con afiliados más sanos se benefician financieramente, mientras las que asumen mayor riesgo clínico enfrentan déficits sin compensación alguna.

La lógica actuarial y sanitaria es clara, la distribución de los recursos debe reflejar la carga esperada de enfermedad, no un promedio plano que premia la captación de salud y penaliza la atención real. Por eso, el modelo de cápita ajustada por riesgo no es una innovación teórica, más bien es una necesidad práctica para alinear incentivos, fortalecer la equidad y construir sostenibilidad.

La resistencia disfrazada de prudencia

No han faltado las voces que, con aparente sensatez, claman que “el sistema no está listo” o que “debe haber una transición prolongada”. Algunos incluso sugieren que introducir pagos diferenciados sería “enviar un mensaje de que hay afiliados más valiosos que otros”.

Pero estas afirmaciones, aunque legítimas en su preocupación, evitan un punto esencial que el modelo actual ya discrimina, sólo que de forma silenciosa e institucionalizada. No todos los afiliados cuestan lo mismo, pero todos generan el mismo ingreso. Eso no es justicia distributiva, es simulación técnica. Esto es, lo que hoy se presenta como neutralidad es, en realidad, una maquinaria de transferencia regresiva.

¿Salvar al SENASA o salvar el sistema?

Se ha sugerido que esta propuesta es un mecanismo político-financiero para rescatar al SENASA, debilitado por ser el receptor natural de las poblaciones de mayor riesgo. Aceptemos que puede haber motivaciones fiscales detrás. ¿Acaso eso la invalida?

Al contrario. El hecho de que una entidad pública cargue con la mayor proporción de pacientes envejecidos, crónicos y socialmente excluidos, sin recibir mayor compensación, evidencia la necesidad del ajuste. Si se usa el argumento de "derechos adquiridos" por parte de ARS pequeñas que han crecido captando salud, ¿no tiene también SENASA derecho a no colapsar por cargar con la morbilidad del sistema?

El ajuste como condición necesaria pero no suficiente

Ahora bien, no caigamos en tecnocratismo. Ajustar la cápita no basta. Sin tarifas de referencia, sin regulación de precios, sin atención primaria funcional y sin auditoría clínica real, este cambio puede tener efectos adversos:

• Los prestadores podrían capturar el nuevo flujo de fondos, imponiendo sobreprecios o sobreuso de servicios.
• Las ARS, ahora con más responsabilidad clínica y financiera, podrían responder con nuevas formas de segmentación o con aumentos en los planes complementarios.
• El sistema podría volverse aún más opaco si no se fortalece la supervisión técnica y la rendición de cuentas.

Por eso, la cápita ajustada debe articularse dentro de una reforma integral, con rediseño contractual, regulatorio y organizacional. Debe evitar convertirse en una redistribución sin control que fortalezca aún más a los actores con mayor poder de negociación (grandes prestadores privados) mientras ahoga a los clínicos de base.

Justicia técnica y justicia moral

Una transición puede ser razonable. Pero no puede ser ciega ni plana. No puede igualar a quien ha asumido el riesgo con quien ha vivido del descreme pasivo. Debe estar basada en:

• Auditoría de cartera por perfil de riesgo histórico.
• Reconocimiento explícito a quienes han prestado servicios a poblaciones complejas.
• Mecanismos de convergencia con plazos, metas e indicadores verificables.

La reforma del per cápita no es un tecnicismo ni una tabla salvadora. Es una oportunidad para corregir una falla estructural del modelo de aseguramiento dominicano, y por tanto debe ser tratada con la seriedad, la ética y el sentido de Estado que exige la salud pública en un país que se dice social y de derecho.

A modo de cierre

La cápita ajustada por riesgo no es perfecta, pero es preferible a una equidad ficticia que perpetúa la desigualdad. Su implementación debe ser gradual, pero no debe servir como excusa para seguir premiando a quienes han ganado captando salud y dejando enfermos para otros.

No se trata de salvar a una ARS en lo particular ni de hundir a otras. Se trata de que los recursos del sistema de salud estén al servicio de las personas según su necesidad, no según su edad ni su silueta epidemiológica.

Lo contrario es mantener una simulación que ya no aguanta análisis, ni conciencia.