Stents 'por pipa'

Un sistema de salud puede perfeccionar su capacidad de intervenir; su verdadera medida es cuánto logra evitar que la intervención sea necesaria.

El debate reciente sobre el incremento de las angioplastias y la colocación de stents en la República Dominicana ha sido rápidamente absorbido por una narrativa de alto impacto centrada en la existencia de una supuesta estafa estructural en el sistema de seguridad social en salud. Sin embargo, un análisis riguroso exige desplazar la discusión desde el terreno exclusivamente moral hacia un marco técnico integral. No porque el fraude no exista —la evidencia judicial sugiere que puede estar presente en determinados segmentos— sino porque su sola invocación resulta insuficiente para explicar la magnitud y la dinámica del fenómeno.

Los datos disponibles permiten establecer un punto de partida sólido. En 2025, el régimen subsidiado del Seguro Familiar de Salud (SFS) financió 2853 angioplastias, con un gasto total de RD$2 519 665 808.75, lo que equivale a un costo promedio de RD$883 197 por procedimiento. En una población de 5 632 542 afiliados, esto representa una tasa de 50.7 angioplastias por cada 100 000 beneficiarios (SISALRIL, 2026; Listín Diario, 2026). Si esta dinámica se proyecta de manera inercial, el gasto acumulado en angioplastias podría superar los RD$12 500 millones en el período 2026-2030, sin incorporar inflación ni crecimiento del volumen.

Este comportamiento no puede analizarse sin considerar la carga de enfermedad subyacente. La República Dominicana presenta una mortalidad cardiovascular superior a 250 muertes por 100 000 habitantes, mientras que la prevalencia de hipertensión en adultos entre 30 y 70 años se sitúa en torno al 35.4 %, con una incidencia estandarizada de enfermedad cardiovascular de aproximadamente 768 casos por 100 000 habitantes (World Heart Federation, 2023; Ministerio de Salud Pública, 2024). Estas cifras sitúan al país en un perfil epidemiológico de alta transición, donde la acumulación de factores de riesgo no controlados se traduce en un incremento sostenido de eventos coronarios.

Desde esta perspectiva, una parte del aumento en angioplastias responde a una necesidad clínica real. Un sistema que no logra controlar adecuadamente la hipertensión, la diabetes y la dislipidemia inevitablemente enfrentará un mayor número de síndromes coronarios agudos. Sin embargo, esta explicación epidemiológica no agota el problema. La evidencia internacional ha demostrado que la intervención coronaria percutánea (PCI) no reduce de manera significativa la mortalidad ni el riesgo de infarto en pacientes con enfermedad coronaria estable frente al tratamiento médico óptimo, aunque sí mejora los síntomas en pacientes seleccionados (Maron et al., 2020; Boden et al., 2007).

Esto introduce una primera tensión estructural considerando que la expansión de procedimientos no llega a traducirse necesariamente en mejoras proporcionales en los resultados en salud.

La segunda tensión proviene de la estructura de incentivos del sistema. En modelos de pago por servicio, el volumen de procedimientos tiende a aumentar en respuesta a incentivos económicos, independientemente de la necesidad clínica marginal. Este fenómeno, conocido como demanda inducida por el proveedor, ha sido documentado en múltiples sistemas de salud (McGuire, 2011). En el contexto dominicano, la concentración de procedimientos en un número reducido de prestadores y la variabilidad en la práctica clínica sugieren que esta dinámica podría estar operando, al menos en ciertos segmentos.

La evidencia local refuerza esta hipótesis desde otra dimensión. Entre 2019 y 2024 se registraron 395 248 hospitalizaciones evitables en el país, equivalentes al 16 % del total de egresos hospitalarios, con un costo estimado de RD$12.4 mil millones (SISALRIL & OPS, 2026). Este dato es crucial, porque indica que una proporción significativa del gasto hospitalario está asociada a fallas en la prevención y en la atención primaria. En otras palabras, el sistema no solo está interviniendo tarde, sino que está pagando por eventos que, en una fracción importante, pudieron haberse evitado.

A esta combinación de alta carga de enfermedad y debilidad en la gestión del riesgo se añade un tercer elemento: la posible existencia de prácticas indebidas. Investigaciones en curso han señalado casos de colocación de múltiples stents en un mismo paciente sin una justificación clínica claramente documentada, así como esquemas de referimiento con incentivos económicos. Aunque estos casos no pueden generalizarse sin un análisis sistemático, su existencia introduce una fuente adicional de variabilidad y riesgo financiero.

Desde un enfoque técnico, el problema central no es el costo unitario de la angioplastia, sino la interacción entre frecuencia, severidad y capacidad de anticipación. Si la incidencia de eventos coronarios se mantiene elevada, el costo promedio por intervención es alto (unos RD$883 000), y la prevención no logra reducir de manera significativa la ocurrencia de eventos, el sistema se enfrenta a una trayectoria de gasto creciente y difícil de sostener.

Aquí es donde la prevención adquiere relevancia, pero debe ser abordada con precisión. El costo anual de un programa de manejo integral del riesgo cardiovascular puede oscilar entre RD$3000 y RD$6000 por paciente en escenarios locales, mientras que modelos internacionales como HEARTS han estimado costos de aproximadamente US$19.3 por paciente-año en atención primaria (WHO, 2023). La evidencia muestra que intervenciones de este tipo pueden reducir entre un 12 % y un 25 % los eventos cardiovasculares mayores mediante el control de la presión arterial, la reducción del colesterol LDL y la mejora en la adherencia terapéutica (Law et al., 2009; Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration, 2010).

Aplicado al contexto dominicano, esto implica que en una cohorte de 100 000 pacientes de alto riesgo con una incidencia anual de angioplastia del 1.5 %, una reducción del 18 % en eventos evitaría aproximadamente 270 procedimientos al año, lo que equivale a un ahorro directo de RD$238 millones. Si la incidencia fuera del 2 %, el número de procedimientos evitados ascendería a 360, con un ahorro de RD$317 millones. Estos cálculos no incluyen costos indirectos ni hospitalizaciones evitadas, lo que sugiere que el impacto económico real podría ser mayor.

Sin embargo, estos resultados no son automáticos. La prevención masiva, no focalizada, puede diluir su impacto y no generar ahorros netos en el corto plazo. Solo cuando se dirige a poblaciones de alto riesgo y se implementa con seguimiento efectivo y adherencia terapéutica logra modificar de manera sustantiva la trayectoria del gasto.

El sistema dominicano no enfrenta un problema aislado de utilización de procedimientos, sino una configuración estructural en la que convergen una alta carga de enfermedad cardiovascular, incentivos que favorecen el volumen de servicios y una capacidad aún limitada para gestionar el riesgo de manera anticipatoria. En ese contexto, el fraude, cuando existe, no constituye el origen del problema, sino una manifestación agravada de sus debilidades.

La respuesta, por tanto, no puede agotarse en la sanción, aunque esta sea necesaria. Exige reordenar la lógica del sistema hacia la anticipación; esto es, fortalecer la auditoría clínica basada en evidencia, asegurar la trazabilidad de las decisiones terapéuticas, alinear los mecanismos de pago con resultados en salud y concentrar los esfuerzos preventivos en poblaciones donde el riesgo no controlado se traduce con mayor probabilidad en eventos de alto costo.

Mientras esta transición no ocurra, la trayectoria del gasto seguirá determinada menos por el costo unitario de las intervenciones que por la frecuencia con la que el sistema permite que estas se vuelvan necesarias.

En última instancia, la diferencia entre un sistema que interviene con eficacia y uno que realmente genera salud no reside en la sofisticación de los procedimientos que financia, sino en su capacidad para reducir la proporción de aquellos que llegan a ser imprescindibles.

Referencias

1. Boden, W. E., et al. (2007). Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. New England Journal of Medicine, 356(15), 1503–1516.
2. Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration. (2010). Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol. The Lancet, 376(9753), 1670–1681.
3. Law, M. R., et al. (2009). Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease. BMJ, 338, b1665.
4. Maron, D. J., et al. (2020). Initial invasive or conservative strategy for stable coronary disease. New England Journal of Medicine, 382, 1395–1407.
5. McGuire, T. G. (2011). Physician agency. Handbook of Health Economics, 2, 461–536.
6. Organización Panamericana de la Salud & SISALRIL. (2026). Hospitalizaciones evitables en República Dominicana 2019–2024.
7. World Heart Federation. (2023). World Heart Observatory: Dominican Republic Profile.
8. World Health Organization. (2023). HEARTS technical package for cardiovascular disease management.