Reformar el modelo de producción y consumo en salud en RD. Clave técnica para la eficiencia sistémica y la sustentabilidad financiera

En las últimas dos décadas, el sistema de salud dominicano ha evolucionado hacia una cobertura financiera casi universal mediante el Seguro Familiar de Salud. Sin embargo, esta transformación no ha venido acompañada de un cambio sustantivo en el modelo de producción ni en las pautas de consumo de servicios de salud. El sistema continúa operando bajo una lógica fragmentada, orientada por la demanda inducida, con predominio de atención curativa y una cultura institucional que favorece la cantidad por encima de la calidad.

El resultado es una estructura profundamente ineficiente. En 2023, el gasto nacional en salud ascendió a más de RD$300 mil millones, de los cuales el 45% provino de gasto privado y cerca del 35% fue gasto directo de bolsillo (Banco Central, 2023; SISALRIL, 2024). Mientras tanto, menos del 7% del gasto del Seguro Familiar de Salud se destinó al primer nivel de atención, frente a más del 60% dirigido a servicios hospitalarios. Esta distribución contradice las recomendaciones internacionales y refleja una asignación regresiva que profundiza la fragmentación, encarece los servicios y debilita la prevención.

La gráfica 1 ilustra esta comparación con los países de la OCDE, donde el promedio de inversión en atención primaria supera el 25% del gasto sanitario. Esto permite reducir hospitalizaciones evitables, mejorar la gestión de enfermedades crónicas y contener el gasto global sin sacrificar resultados sanitarios (OECD, 2022).

El patrón de consumo también refleja una medicalización excesiva y desproporcionada. Según datos de SISALRIL (2022), el 27% de las resonancias magnéticas autorizadas no cumplía criterios clínicos establecidos, y más del 30% de los estudios de laboratorio en pacientes con enfermedades crónicas no se vinculaban a cambios reales en el manejo clínico. Estas prácticas no solo elevan el costo, sino que diluyen la capacidad operativa de los prestadores y aumentan los tiempos de espera, afectando directamente la calidad percibida por el usuario.

Otro aspecto preocupante es la expansión no regulada del mercado farmacéutico. En los últimos cinco años, el mercado de medicamentos ha crecido a un ritmo del 8% anual, sin mecanismos robustos de evaluación de tecnologías sanitarias (RedETSA, 2023). Esto ha llevado a la incorporación de fármacos de escaso valor clínico, mientras subsisten brechas en el acceso a tratamientos esenciales. La ausencia de priorización explícita y evaluación económica agudiza la desigualdad y erosiona la sostenibilidad del sistema.

El modelo de pago también constituye un eje crítico. La mayoría de los prestadores son remunerados por evento o bajo esquemas de cápita sin suficiente control de calidad, lo que desincentiva la inversión en prevención y genera un sesgo estructural hacia la atención curativa. Simultáneamente, las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS), al operar bajo lógica de beneficio privado, priorizan la contención de costos en detrimento de la continuidad del cuidado, generando una contradicción funcional entre eficiencia financiera y resultados en salud.

Este modelo debe ser sustituido por uno orientado al valor, que pague por resultados, integre niveles de atención, y fortalezca el primer nivel como puerta de entrada resolutiva al sistema. Esto no implica eliminar al sector privado ni desmantelar la seguridad social, sino reordenar los incentivos y dotar al Estado de mayor capacidad regulatoria, técnica y ética.

Recomendaciones técnicas clave:

1. Crear un organismo nacional independiente de evaluación de tecnologías sanitarias, con capacidad vinculante para definir el paquete financiado, basado en evidencia clínica y análisis de impacto presupuestario.

La Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS) es una herramienta clave para la toma de decisiones informadas sobre cobertura y financiamiento en salud. Su marco conceptual se basa en la eficiencia asignativa, es decir, en maximizar los beneficios en salud con recursos escasos (Drummond et al., 2015). Las agencias de ETS como NICE (Reino Unido), CADTH (Canadá) o CONITEC (Brasil) han demostrado que la evaluación sistemática de efectividad clínica, costo-efectividad e impacto presupuestario permite evitar la financiación de intervenciones ineficaces y canalizar recursos hacia tecnologías de alto valor.

2. Reformar el modelo de pago a prestadores, incorporando esquemas mixtos con indicadores de resultados, continuidad, pertinencia y satisfacción del usuario.

Los modelos de pago tradicionales (por evento o cápita simple) crean incentivos contraproducentes: el pago por evento promueve la sobreproducción; la cápita mal regulada incentiva la subutilización. El enfoque del Value-Based Healthcare (Porter, 2010) propone pagar por resultados clínicos y experiencia del paciente, no por volumen de servicios. La literatura sobre economía de la salud sugiere que los esquemas de pago mixtos con evaluación ex post permiten alinear los incentivos de eficiencia, calidad y equidad.

3. Asignar al menos un 20% del gasto en salud al primer nivel de atención, priorizando territorios vulnerables y condiciones crónicas prevalentes.

La Atención Primaria de Salud (APS) se basa en los principios de accesibilidad, integralidad, continuidad y coordinación (Starfield, 1994). Diversos estudios han mostrado que sistemas con fuerte inversión en APS tienen mejores resultados sanitarios y menor gasto total (Kringos et al., 2013). La asignación presupuestaria adecuada al primer nivel es condición necesaria para su funcionamiento resolutivo.

4. Implementar guías clínicas obligatorias y sistemas de auditoría posterior, que detecten prácticas de sobreutilización y definan consecuencias contractuales.

Las guías de práctica clínica basadas en evidencia son instrumentos esenciales para reducir la variabilidad médica injustificada y mejorar la calidad (Grol & Grimshaw, 2003). Cuando se combinan con auditorías clínicas sistemáticas, permiten identificar desviaciones, reducir el uso inadecuado y promover el uso racional de recursos. La teoría de la mejora continua en salud (QI) sustenta este enfoque.

5. Transparentar el desempeño de las ARS y prestadores, publicando indicadores de efectividad, utilización y equidad desagregados por región, sexo y edad.

La transparencia y rendición de cuentas son pilares de la gobernanza sanitaria (Savedoff & Smith, 2011). La disponibilidad pública de datos desagregados mejora la toma de decisiones, estimula la competencia por calidad y empodera al ciudadano. El modelo de Accountability for Reasonableness (Daniels & Sabin, 1998) señala que las decisiones sanitarias deben basarse en criterios justos, accesibles y revisables.

6. Fomentar una cultura sanitaria basada en corresponsabilidad ciudadana, educación en salud, promoción del autocuidado y participación comunitaria.

La promoción de la salud y el autocuidado están en la base del enfoque de salud pública desde Ottawa (OMS, 1986). La corresponsabilidad implica que los ciudadanos no solo reciben servicios, sino que también participan en su salud. La teoría del empoderamiento en salud (Nutbeam, 2000) sugiere que el aumento del conocimiento, las habilidades y la participación social tiene efectos directos en el uso racional y sostenido del sistema.

Conclusión:

Persistir en el modelo actual de producción y consumo en salud compromete la sostenibilidad financiera del sistema y reproduce ineficiencias que afectan a toda la población, especialmente a los más vulnerables. Cambiar este modelo es un imperativo técnico sustentado en evidencia y ética pública. Los países que han transitado hacia sistemas centrados en valor, con una atención primaria robusta y mecanismos de priorización efectiva, han demostrado que es posible mejorar resultados clínicos, reducir costos y fortalecer la confianza social en las instituciones sanitarias.

Referencias:

• Banco Central de la República Dominicana. (2023). Cuentas Nacionales 2022-2023.
• OECD. (2022). Health at a Glance 2022: OECD Indicators. https://doi.org/10.1787/4dd50c09-en
• RedETSA. (2023). Evaluación de Tecnologías Sanitarias en América Latina y el Caribe: Avances y desafíos.
• SISALRIL. (2022). Análisis de utilización de servicios y tecnologías en el Régimen Contributivo 2021–2022.
• Ministerio de Salud Pública (RD). (2024). Informe Nacional de Salud Pública y Gasto en Salud 2023.

• Drummond, M. F., Sculpher, M. J., Claxton, K., Stoddart, G. L., & Torrance, G. W. (2015). Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes (4th ed.). Oxford University Press.
• Porter, M. E. (2010). What is value in health care? New England Journal of Medicine, 363(26), 2477-2481. https://doi.org/10.1056/NEJMp1011024
• Starfield, B. (1994). Is primary care essential? The Lancet, 344(8930), 1129-1133. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(94)90634-3
  Kringos, D. S., Boerma, W., Hutchinson, A., van der Zee, J., & Groenewegen, P. (2013). The strength of primary care in Europe: An international comparative study. British Journal of General Practice, 63(616), e742–e750.
• Grol, R., & Grimshaw, J. (2003). From best evidence to best practice: Effective implementation of change in patients' care. The Lancet, 362(9391), 1225–1230.
• Savedoff, W. D., & Smith, A. L. (2011). Governance in the Health Sector: A Strategy for Measuring Determinants and Performance. World Bank.
  Daniels, N., & Sabin, J. E. (1998). The ethics of accountability in managed care reform. Health Affairs, 17(5), 50-64.
• World Health Organization. (1986). Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud.
• Nutbeam, D. (2000). Health literacy as a public health goal: A challenge for contemporary health education and communication strategies into the 21st century. Health Promotion International, 15(3), 259–267.