La reforma contra los espantapájaros

Cuando un sistema en crisis decide reformarse, tiene ante sí dos opciones que rara vez se reconocen como tales porque la segunda se disfraza siempre de la primera. Puede enfrentar las fuerzas que están deteriorando su funcionamiento, o puede reorganizar las instituciones que administran ese deterioro. La diferencia no siempre es visible desde afuera, porque ambas opciones producen movimiento, generan articulado, crean nuevas entidades y se presentan con el lenguaje de la transformación. Lo que las separa no es la forma sino la profundidad del diagnóstico que las sostiene.

El Proyecto de Reforma Integral a la Ley 87-01, versión SIPEN-SISALRIL del 20 de mayo de 2026, llega con un peso acumulado de veinticinco años de tensiones no resueltas en el Sistema Dominicano de Seguridad Social. Eso le confiere una legitimidad de origen que merece reconocerse. También le impone una exigencia que no puede eludirse porque un texto de esa envergadura, construido sobre ese rezago, debe estar a la altura de los problemas reales que pretende resolver, no de las versiones más manejables de esos problemas. En lógica formal existe “la falacia del hombre de paja”, que consiste en sustituir el argumento real del adversario por una versión simplificada que resulte más fácil de rebatir. En política pública opera una mecánica equivalente cuando un sistema reemplaza sus causas profundas por problemas más administrables, crea nueva institucionalidad para enfrentarlos, y produce con eso una sensación de avance que puede durar lo suficiente para diferir la conversación que en realidad hacía falta tener. Eso es lo que denomino espantapájaros institucionales. El proyecto en sí tiene, al menos, cuatro.

Lo que pretendo aquí no es un rechazo del texto propuesto por las instituciones. La lectura del proyecto revela disposiciones técnicamente fundamentadas junto a omisiones que no son descuidos editoriales sino decisiones sobre qué enfrentar y qué diferir; así, señalar ese límite no es negar el valor de lo que avanza, es reconocer que los avances parciales pueden, bajo ciertas condiciones, hacer más difícil —no más fácil— la reforma que el sistema dominicano necesita con urgencia.

Hay algo que parece razonable en el diagnóstico que subyace a los capítulos sobre la SISALRIL y la SIPEN en la versión revisada; esto es, el sistema dominicano necesita mejores árbitros, más capacidad de intervención, supervisión con mayor alcance y sanciones más efectivas. El razonamiento no es falso, pero descansa sobre un supuesto que el proyecto nunca examina, que es si el problema central del sistema es realmente un déficit de autoridad regulatoria o si es, más bien, un problema de incentivos cuya lógica interna ningún regulador, por más potestades que tenga, puede corregir desde afuera. Una Administradora de Riesgos de Salud que selecciona afiliados sanos en lugar de gestionar mejor la enfermedad no lo hace porque falte una norma que lo prohíba; lo hace porque el diseño del pago no le da razones para hacer otra cosa. Un prestador que factura por volumen sin responsabilidad sobre los resultados clínicos tampoco actúa así por ausencia de fiscalización; actúa así porque eso es lo que el sistema retribuye. Ampliar las potestades del regulador sobre esa arquitectura de incentivos puede mejorar la velocidad de la sanción; sin embargo, no puede cambiar lo que la produce. Ese es el límite del primer espantapájaros, y el proyecto no lo reconoce.

El segundo se construye a lo largo de los artículos 191 a 198, y su estructura es más elaborada que el anterior, lo cual lo hace también más revelador. El proyecto crea la Administradora del Seguro de Enfermedades Catastróficas —ADENCAT—, entidad pública autónoma con personería jurídica, autonomía técnica y financiera, estructura directiva y cuenta especial en la Tesorería de la Seguridad Social. La tasa de financiamiento queda fijada desde el inicio en 0.56% del salario cotizable. Todo eso es arquitectura institucional concreta, y responde a la ausencia de cobertura para patologías de alto costo que ha sido durante años una de las fracturas más costosas, en términos humanos y financieros, del sistema dominicano. El problema no está en que se haya decidido crear la entidad, más bien está en la secuencia que el propio texto establece. El artículo 194 fija que el listado de enfermedades cubiertas se emitirá mediante resolución del Consejo Nacional de Seguridad Social en un plazo de doce meses a partir de la entrada en vigencia de la ley, y que la implementación efectiva tendrá un plazo de veinticuatro meses. Los estudios técnicos y actuariales de suficiencia financiera, por su parte, serán elaborados y presentados por la propia ADENCAT una vez que esté operando, según establece el artículo 196. La entidad nace, entonces, antes de que exista el listado que determina su escala, antes de la base de costos que permitiría evaluar si 0.56% es suficiente para cubrirlo, y antes del mecanismo de evaluación de tecnologías que decidiría con qué criterio entra una enfermedad al catálogo y con qué criterio se excluye otra. Separar administrativamente el riesgo catastrófico, si bien he criticado reiteradamente por los incentivos perversos que podría generar, alcanza sentido como decisión de diseño en el proyecto de referencia. Lo que esa separación no hace, por sí sola, es modificar la naturaleza actuarial del riesgo. Si el costo esperado de las enfermedades incluidas supera el financiamiento disponible —y el proyecto no contiene ninguna demostración de que eso no ocurrirá— ADENCAT no resolverá la tensión; la heredará con otro nombre, presupuesto propio y una estructura directiva que rendirá cuentas de una crisis que debió calcularse antes de crear la entidad.

Los artículos 21 y 22, leídos juntos, construyen el tercer espantapájaros con una mecánica que merece atención. El artículo 21 establece que los trabajadores autónomos, por cuenta propia y rentistas aportarán el cien por ciento de sus cotizaciones para el seguro de salud, vejez, discapacidad y sobrevivencia, y enfermedades catastróficas. Eso suena a universalización. El artículo 22, sin embargo, establece que la SISALRIL tendrá doce meses a partir de la promulgación para elaborar los estudios técnicos que determinarán cuál será la tasa de cotización, analizar el volumen real de esa población y someter el diseño al Consejo Nacional de Seguridad Social para aprobación mediante reglamento del Poder Ejecutivo. La obligación se declara en el cuerpo de la ley; el mecanismo que la haría operativa se diseñará después, en un reglamento sin parámetros de progresividad, subsidio cruzado, trazabilidad fiscal ni incentivos diferenciados establecidos en el texto. Eso importa porque la informalidad laboral dominicana no es un vacío normativo que se cierra con una categoría jurídica. Es una estructura económica con lógica propia caracterizada por ingresos irregulares, baja trazabilidad fiscal, desconfianza institucional acumulada, capacidad contributiva que varía con el ciclo económico y con la estabilidad del ingreso de cada trabajador. Ninguna de esas condiciones desaparece porque un artículo declare que esos trabajadores deben cotizar. Lo que desaparece, a falta de un mecanismo diferenciado operativo que haga viable y progresivo ese aporte, es la probabilidad de que la incorporación sea real y no meramente formal.

El cuarto espantapájaros afecta a los trabajadores con mayor vulnerabilidad previsional y es, por eso, el que mayor impacto redistributivo tiene. El artículo 59 crea la Pensión Mínima Garantizada con una escala condicionada a meses cotizados y edad: 180 meses cotizados a los 65 años equivalen al 100% del Salario Mínimo Básico; 240 meses al 140%; 300 meses o más, con 60 años de edad, al 170%. El artículo fija además una senda de endurecimiento progresivo que se extiende hasta el año 2046. Que esa escala tenga una lógica actuarial no lo pondría en dudas. El problema, que no se resuelve afirmándolo, es que el proyecto no publica la memoria actuarial que la respalda y se adopta una decisión de largo alcance sobre los pisos de protección en la vejez —una decisión que, respecto al régimen vigente, resulta más restrictiva precisamente para los afiliados con menor densidad de cotización, es decir, para quienes han trabajado más tiempo en la informalidad o con salarios más bajos— sin que el Congreso, los organismos de supervisión ni la ciudadanía puedan verificar los supuestos demográficos utilizados, las tasas de descuento asumidas, los escenarios de estrés considerados ni el costo fiscal proyectado del Fondo de Solidaridad Social que deberá financiar esa pensión a lo largo de varias décadas. Una decisión de esa magnitud necesita transparencia actuarial antes de la promulgación, no como gesto técnico sino como condición de legitimidad pública.

Los cuatro espantapájaros no son problemas independientes de diseño. Comparten una lógica que el proyecto tampoco puede ver desde adentro, y que en un punto específico del texto produce una contradicción que ningún artículo resuelve. El principio cuarto del artículo 5 establece el equilibrio y la sostenibilidad financiera como fundamento del Sistema Dominicano de Seguridad Social, definido como la correspondencia entre las prestaciones garantizadas y el monto del financiamiento. Es el lugar correcto para colocar ese principio. Pero el párrafo IV del artículo 177, sobre el Plan Básico de Salud, establece que las Administradoras de Riesgos de Salud no podrán negar la cobertura de actividades, intervenciones, medicamentos y medios diagnósticos contenidos en el catálogo del PBS, así como dispositivos, equipos, materiales o insumos requeridos como parte integral de los servicios del catálogo, incluso cuando no estén expresamente en él, siempre que tengan pertinencia médica según protocolos o guías de atención. Ese párrafo y el principio de sostenibilidad coexisten en el mismo texto sin que ningún mecanismo los reconcilie. La pertinencia médica como criterio de cobertura más allá del catálogo crea un beneficio con borde indeterminado porque el catálogo puede estar acotado en papel, pero la vía de expansión clínica permanece abierta sin umbral de costo-efectividad, sin impacto presupuestario máximo, sin lista de exclusión explícita. Sin un mecanismo formal de evaluación de tecnologías sanitarias que opere como candado vinculante, la norma del párrafo IV transfiere las decisiones de cobertura al terreno de la controversia clínica y, eventualmente, al litigio. El resultado no es universalidad, es una fuente de expansión judicial del gasto que el sistema dominicano no está en condiciones de absorber sin distorsionar el resto de sus compromisos.

Detrás de esa contradicción hay cifras que el proyecto conoce pero no enuncia en ningún artículo. Más de la mitad de la fuerza laboral dominicana opera en la informalidad según la Encuesta Nacional de Fuerza de Trabajo, lo que significa que la base contributiva efectiva del sistema cubre menos de la mitad de quienes deberían sostenerlo. Las proyecciones de la Oficina Nacional de Estadística muestran una aceleración sostenida de la razón de dependencia demográfica para el período 2030-2050, con una población envejecida que demandará más servicios de salud y pensiones durante más tiempo sobre una base cotizante que crece más lentamente. El gasto de bolsillo en salud supera el cuarenta por ciento del gasto total en la región según datos de OPS/OMS, lo que revela la magnitud del riesgo que las familias dominicanas siguen absorbiendo fuera del sistema formal. Los análisis técnicos disponibles para los organismos competentes sobre la situación financiera y actuarial de las principales entidades del sistema documentan una presión estructural que no tiene solución en los márgenes de cotización que el proyecto maneja. Esas cifras no son contexto, son la razón de ser de la reforma y son también la razón por la que sus espantapájaros resultan insuficientes.

Lo que el proyecto tendría que demostrar, y no demuestra, es que la suma de sus compromisos cabe dentro de la suma de sus financiamientos. Del lado de los compromisos figura la cobertura catastrófica universal administrada por una nueva entidad pública, la Pensión Mínima Garantizada con su senda de consolidación hasta 2046, la universalización de trabajadores autónomos con el cien por ciento de sus cotizaciones, y la ampliación del Plan Básico de Salud con pertinencia clínica como vía de cobertura adicional. Del lado del financiamiento figura una base contributiva que no supera la mitad de la fuerza laboral, una estructura demográfica en transición acelerada, una inflación sanitaria impulsada por el envejecimiento y el costo creciente de las enfermedades crónicas, y un Estado que el artículo 123 convierte en garante final del adecuado funcionamiento del sistema sin fijar el precio presupuestario de esa garantía ni las condiciones operativas que la activan. Que esa ecuación no esté cerrada en el texto no es un descuido de redacción. Es una decisión sobre qué enfrentar ahora y qué diferir. Las consecuencias de esa decisión no las pagará quien la tomó.

Sería deshonesto no señalar que el proyecto contiene disposiciones que merecen reconocimiento técnico genuino, y ese reconocimiento no es concesión retórica sino parte del argumento. El artículo 236 obliga a pagar a los Prestadores de Servicios de Salud en no más de treinta días calendario desde la recepción de la factura, e introduce además la obligación de liquidar la proporción no sujeta a glosas aunque el proceso de auditoría esté pendiente. Eso corrige una asimetría de poder entre las administradoras y los prestadores que ha producido durante años deuda acumulada, deterioro de la red y subutilización de capacidad instalada en los puntos donde el sistema más la necesita. El párrafo del artículo 237, sobre las modalidades de contratación, habilita un pago per cápita exclusivo para el Primer Nivel de Atención vinculado al cumplimiento de metas y objetivos clínicos, lo que introduce la lógica del pago por resultado en el lugar donde resulta más urgente introducirla, aunque su operatividad dependa todavía de normas complementarias por emitir. El artículo 61 crea el Seguro de Longevidad para gestionar de forma explícita el riesgo de que los pensionados sobrevivan a sus fondos acumulados, reconociendo una vulnerabilidad que el sistema actual administra de forma fragmentada y sin reservas adecuadas.

El problema con esas disposiciones no está en lo que hacen, sino en lo que su presencia produce en la percepción del texto como conjunto. Un proyecto que mejora el pago a prestadores, introduce pago por resultado en atención primaria y crea un seguro de longevidad puede presentarse, con honestidad parcial, como una reforma de fondo. Ninguna de esas tres mejoras cierra la brecha actuarial del sistema, ni resuelve el problema de la base contributiva ni establece el umbral de priorización que haría sostenible el gasto catastrófico a mediano plazo. Pero son visibles, son técnicamente comunicables y son políticamente defendibles en un debate legislativo. Cuando eso ocurre, y cuando el texto que las contiene se aprueba, el espacio político para exigir los cambios más difíciles —los que requieren decir en voz alta que el sistema no puede financiar todo lo que promete sin una base contributiva más amplia y sin cálculos actuariales públicos que respalden cada expansión de cobertura— tiende a cerrarse. Los espantapájaros bien diseñados son los más peligrosos por esa razón.

Identificar los límites del proyecto no dispensa de preguntarse qué debería contener una reforma que tome en serio las restricciones reales del sistema. Desde un sencillo punto de vista nuestro, hay cinco condiciones que el debate sobre esta reforma no debería poder eludir, porque sin ellas cualquier texto que se promulgue reproducirá la misma lógica con diferente articulado.

La primera es que ninguna expansión de cobertura debería aprobarse sin una memoria actuarial pública que la preceda. El seguro catastrófico, la Pensión Mínima Garantizada, la universalización de trabajadores autónomos: para cada una de esas promesas es necesaria una proyección a treinta años con supuestos demográficos explícitos, escenarios de estrés fiscal y fuentes de financiamiento identificadas antes de la promulgación. La transparencia actuarial no es un requisito burocrático añadido al proceso legislativo, es la condición que permite distinguir un derecho de una aspiración bien intencionada y, por tanto, la condición que permite que quien vota a favor de la reforma sepa exactamente qué está votando.

La segunda condición es que el párrafo IV del artículo 177 necesita un mecanismo de evaluación de tecnologías sanitarias con fuerza jurídica vinculante antes de que la norma entre en vigor. Esa apertura —cobertura aunque el servicio no esté expresamente en el catálogo, siempre que exista pertinencia médica según guías— puede ser clínicamente valiosa en los casos en que el catálogo está desactualizado respecto a la evidencia disponible. Pero sin criterios explícitos de costo-efectividad, sin impacto presupuestario máximo, sin lista de exclusión revisable, la norma no genera cobertura universal, genera un terreno fértil para la controversia clínica y para la expansión judicial del gasto sin respaldo actuarial. El sistema dominicano tiene capacidad institucional para construir ese mecanismo; ahora, lo que no tiene es la decisión de hacerlo antes de declarar el derecho.

La tercera condición invierte el orden que establece el artículo 22. El diseño del régimen contributivo de los trabajadores autónomos y por cuenta propia debe preceder su declaración como obligación legal, no sucederla. Un modelo diferenciado por ingresos, con periodicidad flexible de aporte, trazabilidad fiscal verificable, subsidio cruzado explícito para los de menor capacidad contributiva y reglas de transición que reconozcan la heterogeneidad de ese universo laboral es lo que hace que la universalización sea real y no formal. Sin ese modelo operativo, el reglamento que la SISALRIL tiene doce meses para elaborar no tiene parámetros de diseño establecidos en la ley que lo orienten, y la declaración de universalidad queda como aspiración jurídica sin mecanismo que la sostenga.

La cuarta condición es que la garantía del Estado establecida en el artículo 123 —que convierte al Estado en garante final del adecuado funcionamiento del sistema de pensiones— necesita un precio presupuestario explícito y condiciones operativas que la activen. Una garantía sin cuantificación no es solidaridad fiscal, es la transferencia diferida de una obligación cuyo costo futuro no ha sido calculado públicamente, hacia contribuyentes que no participaron de la decisión. Eso no es un problema exclusivo de este proyecto, sostengo que es un patrón estructural del sistema dominicano que esta reforma tenía la oportunidad de corregir y no corrige.

La quinta condición afecta al diseño de la gobernanza de ADENCAT. El artículo 197 establece que su Consejo Directivo lo presidirá el Ministerio de Salud Pública e incluirá representantes del Ministerio de Hacienda, de las Administradoras de Riesgos de Salud, de las asociaciones de pacientes, de las sociedades médicas especializadas y de la DIDA. Esa composición puede ser representativa de los actores del sistema, lo que no garantiza es la independencia técnica necesaria para tomar las decisiones que le corresponderán a esa entidad; esto es, qué enfermedades entran al catálogo catastrófico, a qué precio se incorporan los medicamentos de alto costo, con qué criterios se autorizan expansiones de cobertura cuyo impacto actuarial es, por definición, incierto. Las experiencias regionales en sistemas que constituyeron ese tipo de gobernanza sin mandatos técnicos protegidos y sin criterios de decisión explícitos muestran un patrón consistente de captura por intereses sectoriales, expansión del catálogo por presión política o mediática, y socialización de costos que nadie quiso calcular a tiempo. El sistema dominicano no necesita institucionalidad nueva para reproducir ese patrón.

Hay una diferencia entre un espantapájaros mal construido y uno bien construido. El primero no engaña a nadie. El segundo produce la sensación suficiente de que el problema está siendo enfrentado para que la presión por enfrentarlo realmente disminuya. El Proyecto de Reforma Integral a la Ley 87-01 no es un texto descuidado. Conoce con detalle considerable las expresiones visibles de la crisis del sistema dominicano de seguridad social, y para cada una de ellas propone un mecanismo institucional con forma jurídica precisa. Ese es su mérito y también su límite. Las fuerzas que determinarán si el sistema es viable dentro de treinta años no son visibles en el mismo sentido, son demográficas, actuariales, fiscales, y se acumulan lentamente en el balance de un sistema que prometió más de lo que calculó. A esas, el proyecto les dedica principios en el artículo 5, reglamentos pendientes en el artículo 22, estudios por realizarse en el artículo 196, y una garantía sin precio en el artículo 123.

El mayor riesgo de un proyecto como este no es que fracase en sus propios términos. Es que tenga suficiente éxito como para cerrar el espacio en que debería ocurrir la conversación que el sistema dominicano todavía no ha tenido: cuánto cuesta realmente la protección social que el sistema promete, quién la financia, qué se cubre cuando los recursos no alcanzan para cubrirlo todo, cómo se incorpora a los trabajadores informales sin crear obligaciones que ningún reglamento posterior puede volver operativas, cómo se evita que el gasto catastrófico desplace a las necesidades de mayor valor poblacional, cómo se impide que el Estado garante absorba indefinidamente los desequilibrios que nadie más quiso calcular. Ninguna de esas preguntas tiene respuesta en el articulado y el texto no las obliga a responderse.

La República Dominicana tiene los datos para saber lo que el sistema no puede seguir prometiendo sin calcular cómo financiarlo. Lo que falta no es información técnica, resulta ser  la disposición política de enunciar ese límite antes de la promulgación, con las consecuencias institucionales que eso implica y sin la comodidad de un reglamento pendiente donde diferir indefinidamente la respuesta.

Nota sobre las fuentes: Los artículos citados corresponden al Proyecto de Reforma Integral a la Ley 87-01, Versión Revisada SIPEN-SISALRIL, Santo Domingo, 20 de mayo de 2026. Los datos demográficos y de mercado laboral referenciados corresponden a publicaciones de la Encuesta Nacional de Fuerza de Trabajo (ENFT) y la Oficina Nacional de Estadística (ONE). Los datos sobre financiamiento del gasto en salud corresponden a publicaciones de la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS). El análisis actuarial del sistema está disponible para los organismos competentes.