Los primeros siete días del nacimiento siguen siendo los más peligrosos
Los primeros 28 días constituyen el período más peligroso de la infancia. Pero ni siquiera dentro de ese breve intervalo el riesgo se distribuye uniformemente. Para muchos recién nacidos, la diferencia entre sobrevivir y morir se decide durante las primeras horas y los primeros días.
Por eso la mortalidad neonatal se divide en dos componentes. La neonatal precoz, correspondiente a los primeros siete días —de 0 a 6 días cumplidos—, y neonatal tardía, que abarca desde el séptimo hasta el vigesimoséptimo día. Esta diferencia no es solamente estadística. Identificar cuándo mueren los recién nacidos permite aproximarnos a los riesgos que enfrentaron y, sobre todo, a las intervenciones que pudieron necesitar.
Los registros de muertes infantiles del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE) del MISPAS muestran un patrón contundente: En 2023 poco más de dos tercios (68%) de las defunciones neonatales ocurrieron durante los primeros siete días, 11% las primeras 24 horas. Esto significa que el mayor riesgo no se distribuye a lo largo del primer mes. Se concentra alrededor del nacimiento.
Una tasa neonatal nacional puede informar cuántos niños mueren antes de cumplir 28 días, pero no revela por sí sola cuándo se concentra el mayor riesgo de muerte. Supongamos cien defunciones neonatales. Si 68 ocurren durante la primera semana, las restantes 32 se distribuyen entre las tres semanas siguientes. El riesgo diario de los primeros días es, por tanto, varias veces mayor que el correspondiente al resto del período neonatal. Este patrón también se observa mundialmente. La Organización Mundial de la Salud estima que alrededor del 75 % de las muertes neonatales ocurre durante la primera semana y que una proporción importante se concentra en las primeras 24 horas.
La experiencia dominicana comparte esa concentración, pero debe ser interpretada dentro de las características de nuestro sistema sanitario. La enorme mayoría de los partos ocurre en establecimientos de salud y es atendida por personal sanitario. Por consiguiente, una parte muy importante de las muertes neonatales precoces sucede después de que la madre y el recién nacido han entrado en contacto con el sistema. Por tanto, la pregunta ya no es únicamente si llegaron. Es también en qué condiciones llegaron, qué riesgos fueron identificados y qué respuesta encontraron.
El riesgo comienza antes del primer día
El reloj de la mortalidad neonatal no comienza realmente en el momento del nacimiento. Muchas de las condiciones que determinan la supervivencia se desarrollan durante el embarazo. Así, un recién nacido prematuro, con crecimiento restringido o afectado por una infección materna llega al parto con una vulnerabilidad acumulada. Lo mismo ocurre cuando un embarazo de alto riesgo no fue identificado oportunamente o cuando la mujer enfrenta dificultades para acceder al nivel de atención que corresponde a su condición.
Después interviene el parto. En pocos minutos pueden producirse complicaciones que exigen vigilancia, capacidad de decisión y respuesta inmediata. Una demora que en otro contexto clínico podría parecer breve puede resultar decisiva para un recién nacido que no respira adecuadamente o que presenta sufrimiento fetal.
Luego comienza el período posnatal inmediato. Mantener la temperatura, iniciar la respiración, prevenir infecciones, alimentar apropiadamente y vigilar al niño son acciones sencillas en algunos casos y altamente complejas en otros. Para un prematuro de muy bajo peso, la supervivencia puede depender de una cadena continua de atención especializada. Por eso una muerte ocurrida durante la primera semana no debe entenderse como un hecho aislado. Puede ser el desenlace de una trayectoria que comenzó durante el embarazo, continuó en el parto y terminó en los primeros días posteriores.
Una concentración de las muertes neonatales que orienta la política sanitaria
Saber que más de dos tercios de las muertes neonatales ocurren durante la primera semana ayuda a ordenar las prioridades. Esa concentración resume la naturaleza actual del desafío. La primera es fortalecer la identificación del riesgo durante el embarazo. No basta registrar el número de consultas prenatales. Importa cuándo comenzaron, qué evaluaciones se realizaron, qué complicaciones se identificaron y qué ocurrió después de detectarlas.
La segunda es garantizar atención obstétrica y neonatal efectiva durante las 24 horas. Las emergencias no se distribuyen según los horarios administrativos. La capacidad necesaria debe existir de día, de noche, durante los fines de semana y los días feriados.
La tercera es asegurar la reanimación neonatal oportuna. Todo establecimiento donde ocurran partos debe disponer de personal entrenado, equipos funcionales e insumos preparados antes de cada nacimiento.
La cuarta es organizar adecuadamente la referencia. Un establecimiento que no puede atender determinado nivel de riesgo debe identificarlo antes de que la situación sea irreversible, estabilizar a la madre o al recién nacido y garantizar un traslado oportuno.
La quinta es fortalecer el cuidado del recién nacido pequeño o enfermo. Allí importan la enfermería especializada, la prevención de infecciones, el soporte respiratorio, la alimentación, la regulación térmica y la vigilancia continua.
Ahora bien, no se trata de elegir una sola intervención. La supervivencia durante la primera semana depende de que toda la cadena de atención funcione.
Lo que todavía necesitamos conocer
La categoría “primera semana” continúa siendo amplia. Debemos desagregarla. ¿Cuántas defunciones ocurren durante las primeras 24 horas? ¿Cuántas en el segundo y tercer día? ¿Cuántas entre el cuarto y el sexto? ¿Cómo varía esa distribución según peso al nacer, edad gestacional, causa de muerte, establecimiento y provincia?
La respuesta permitiría localizar con mayor precisión los puntos críticos. Una concentración durante el primer día dirigiría la atención hacia el control del embarazo, el trabajo de parto, la atención obstétrica y la reanimación. Una acumulación después de varios días podría señalar problemas relacionados con prematuridad, infecciones, cuidado hospitalario o demora en la referencia.
También necesitamos conocer dónde comenzó la atención y dónde terminó. Un niño puede nacer en un establecimiento, ser trasladado a otro y fallecer en una unidad de mayor complejidad. Si la muerte se atribuye únicamente al hospital donde ocurrió, se pierde la trayectoria de la asistencia y puede castigarse estadísticamente al centro que recibió el caso más grave.
Para evaluar correctamente la supervivencia neonatal debemos reconstruir la cadena completa: residencia de la madre, lugar del parto, establecimiento de origen, momento de la referencia, condiciones del traslado, unidad receptora y lugar de la defunción. Los registros del SINAVE ofrecen una oportunidad extraordinaria porque permiten examinar miles de defunciones sin las restricciones de tamaño muestral que enfrentan las encuestas cuando se desagregan grupos pequeños.
Además de su alta cobertura, el Formulario Único de Notificación Individual de Caso que se utiliza en SINAVE incluye, además del sexo y la edad (en meses, días y horas), algunas informaciones relevantes en caso de “evento obstétrico”, como el período de gestación, semanas de amenorrea, tipo de parto, causa básica de la muerte, nacionalidad, nivel educativo y ocupación de la madre, categoría de afiliación a la seguridad social.
Empero, para un mejor aprovechamiento de este registro, deberá incluirse variables como peso al nacer, edad gestacional, y garantizar la calidad de los datos recopilados, particularmente de variables como edad exacta al fallecimiento, la causa básica y las condiciones maternas. La calidad del registro debe formar parte de la política de reducción de la mortalidad: no podemos intervenir eficazmente sobre lo que medimos de manera imprecisa.
Las políticas de salud suelen expresarse en años: planes anuales, presupuestos, metas hacia el futuro. Pero para un recién nacido crítico el tiempo relevante puede medirse en minutos, horas y días. La primera semana de vida es corta en el calendario, pero enorme en sus consecuencias. Protegerla constituye una de las tareas más urgentes de la salud pública dominicana.
Ello no significa que las muertes posteriores carezcan de importancia, sino más bien que cualquier estrategia capaz de transformar sustancialmente la mortalidad neonatal debe conseguir resultados precisamente donde el riesgo es mayor: el embarazo de alto riesgo, el parto, las primeras 24 horas y los días inmediatamente posteriores.
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