Durante las últimas dos décadas, la cobertura universal de salud se consolidó como el lenguaje dominante de la política sanitaria global. En América Latina y el Caribe, este discurso adquirió centralidad a partir de 2010, cuando la ampliación del aseguramiento y la formalización de paquetes de beneficios se presentaron como la vía principal para garantizar el derecho a la salud. Quince años después, la brecha entre esa promesa y la experiencia concreta de acceso oportuno, continuidad del cuidado y resultados en salud persiste. Este artículo sostiene que dicha brecha no es accidental ni transitoria, sino el resultado de una arquitectura institucional que priorizó el financiamiento y la intermediación por encima de la integración clínica, la salud pública y el valor sanitario producido.
El punto de partida analítico se sitúa en el debate abierto a inicios de la década de 2010, cuando las reformas sanitarias regionales se inscribieron en la segunda reforma del Estado. Como señaló Ana Cristina Laurell, el aseguramiento fue elevado a principio organizador del sistema, acompañado de una concepción de la salud como bien esencialmente individual y de los servicios como objetos de compra y venta, aun cuando su financiamiento continuara dependiendo en gran medida de fondos públicos. Este desplazamiento no fue meramente técnico; implicó una reorientación del derecho social hacia una lógica económica, donde la discusión central pasó a ser cómo financiar y administrar beneficios, más que cómo organizar sistemas públicos integrados capaces de garantizar cuidado continuo.
En paralelo, el Informe Mundial de la Salud 2010 de la OMS consolidó a nivel global un consenso técnico centrado en el financiamiento como palanca para avanzar hacia la cobertura universal, priorizando el pre-pago, la mancomunación de recursos y la reducción del gasto de bolsillo. Sin embargo, esta convergencia entre agenda global y reformas regionales dejó un punto ciego persistente: la cobertura formal, medida por afiliación o inclusión en paquetes, no equivale necesariamente a acceso real ni a producción de valor sanitario.
La experiencia latinoamericana entre 2010 y 2015 ofrece evidencia clara de esta tensión. Aun en países con trayectorias largas de aseguramiento obligatorio, la universalidad efectiva no se materializó. Persistieron brechas de acceso, tiempos de espera diferenciados, calidad desigual por régimen y gasto de bolsillo residual que afectó de manera desproporcionada a los grupos de menores ingresos. Más aún, el aseguramiento operó en muchos casos como un mecanismo de inclusión-exclusión, produciendo reestratificación social y reforzando la fragmentación del sistema mediante la coexistencia de subsistemas paralelos con reglas, incentivos y capacidades distintas.
A partir de mediados de la década, el énfasis de las reformas se desplazó hacia instrumentos de gestión considerados más sofisticados tales como compra estratégica, separación de funciones, competencia regulada y paquetes explícitos de beneficios. La literatura regional y comparada sistematizó este giro como un intento de mejorar eficiencia y control del gasto. No obstante, desde una lectura estructural, esta separación entre regulación, financiamiento y prestación abrió espacios crecientes para la financiarización del sistema de salud. La administración de fondos se convirtió en un fin en sí mismo, no solo por los márgenes administrativos, sino por el manejo financiero de grandes volúmenes de recursos públicos, con incentivos crecientemente desvinculados de los resultados clínicos.
El resultado fue un sistema orientado a optimizar transacciones más que trayectorias de cuidado. Los paquetes de beneficios, si bien aportaron claridad formal sobre lo cubierto, tendieron a fragmentar el proceso clínico al separar promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación en eventos financiables distintos, muchas veces a cargo de prestadores diferentes. En este esquema, la salud pública y los bienes sanitarios colectivos quedaron debilitados por la ausencia de incentivos financieros directos, mientras la atención individual se consolidó como el núcleo transable del sistema.
Este divorcio entre cobertura administrativa y continuidad clínica ayuda a explicar por qué, pese al aumento sostenido del gasto en salud, los resultados en términos de mortalidad evitable, control de enfermedades crónicas y equidad territorial mejoraron de forma marginal o se estancaron. Los informes de monitoreo de la OMS y el Banco Mundial muestran que el ritmo de avance en cobertura efectiva se desaceleró marcadamente desde 2015. En materia de protección financiera, la evidencia indica mejoras parciales en el largo plazo (2000–2022), pero con desaceleración posterior, persistencia de brechas y, en algunos países y umbrales, deterioro, lo que impide interpretar el fenómeno como una trayectoria linealmente positiva.
Frente a esta evidencia, la estrategia regional aprobada por la OPS en 2014 introdujo una distinción crucial entre cobertura universal y acceso universal, subrayando que la afiliación o el derecho formal no garantizan por sí mismos disponibilidad, oportunidad, calidad ni continuidad. Esta redefinición devolvió centralidad al modelo de atención y, en particular, a la atención primaria de salud como plataforma operativa del derecho a la salud. Sin embargo, en muchos países esta revalorización quedó más en el plano discursivo que en la transformación efectiva del financiamiento, la gobernanza y la capacidad resolutiva del primer nivel.
La pandemia de la COVID-19 actuó como una prueba de estrés que expuso con crudeza las limitaciones del paradigma dominante. Sistemas con altas tasas de cobertura formal mostraron dificultades para garantizar continuidad de servicios esenciales y coordinar niveles de atención. La fragmentación institucional y la dependencia de mecanismos de intermediación financiera obstaculizaron respuestas integradas, confirmando que la universalidad administrativa no equivale a resiliencia sanitaria.
En el período pospandémico, estas tensiones se intensificaron. La inflación médica, el envejecimiento poblacional y las restricciones fiscales presionaron sistemas ya frágiles. Para 2025, el consenso internacional reconoce que el mundo está fuera de ruta hacia el objetivo de cobertura universal al 2030 y que los avances logrados antes de 2015 no solo se estancaron, sino que en algunos contextos retrocedieron. En América Latina y el Caribe, esta situación se traduce en una paradoja que se evidencia en más cobertura formal, más instrumentos financieros y más gasto, pero una persistente experiencia social de desprotección, listas de espera y desigualdad en el acceso real.
Para clarificar esta paradoja, este trabajo propone distinguir analíticamente tres niveles. Cobertura nominal refiere a la afiliación o inclusión en beneficios definidos. Acceso operativo alude a la posibilidad real de utilizar servicios oportunos, continuos y de calidad sin barreras financieras o administrativas. Valor sanitario producido se define como la capacidad del sistema para transformar recursos en mejoras verificables de salud (reducción de eventos evitables, control efectivo de crónicos, continuidad del cuidado y calidad de vida). La evidencia 2010–2025 muestra que el desalineamiento entre estos niveles es el núcleo del problema.
Desde esta perspectiva, la crisis contemporánea de los sistemas de salud no es primordialmente una crisis de recursos, sino de arquitectura institucional, incentivos y gobernanza clínica. La centralidad otorgada al aseguramiento y a la compra de servicios desplazó el foco desde la producción de salud hacia la administración de beneficios. El derecho a la salud fue traducido en un conjunto de transacciones reguladas, cuya eficacia depende menos de la integración clínica y más de la capacidad financiera y administrativa de los actores involucrados.
Redefinir la cobertura universal implica, por tanto, reordenar el sistema en función del valor sanitario producido. Esto exige una atención primaria resolutiva, integrada y adecuadamente financiada; mecanismos de gobernanza que limiten la captura financiera y alineen incentivos con resultados; y una recuperación explícita de los bienes públicos sanitarios. Sin estas condiciones, la universalidad seguirá siendo una promesa estadística más que una experiencia vital para la población.
Quince años después del auge del discurso de la cobertura universal, el dilema es inequívocamente político. Se trata de decidir si los sistemas de salud serán diseñados para financiar y administrar riesgos individuales o para garantizar, de manera efectiva y equitativa, el cuidado continuo de la salud como derecho social. De esa decisión dependerán no solo la sostenibilidad financiera de los sistemas, sino su legitimidad social en las décadas por venir.
Referencias
- Laurell, A. C. (2010). Revisando las políticas y discursos en salud en América Latina. Medicina Social, 5(1).
- Organización Panamericana de la Salud. (2014). Strategy for universal access to health and universal health coverage. OPS.
- Organización Panamericana de la Salud. (2024). The urgency of investing in health systems in Latin America and the Caribbean. OPS.
- World Health Organization. (2010). The world health report 2010: Health systems financing—The path to universal coverage. WHO.
- World Health Organization. (2019). Primary health care on the road to universal health coverage. WHO.
- World Health Organization & World Bank. (2023). Tracking universal health coverage: 2023 global monitoring report.
- World Health Organization. (2025). Universal health coverage (Fact sheet).
- Atun, R., et al. (2015). Health-system reform and universal health coverage in Latin America. The Lancet, 385(9974), 1230–1247.
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