El pensamiento transformador no nace del diseño, sino de la pausa que le precede. —Pedro Ramírez Slaibe (2025)

La historia del Seguro Nacional de Salud (SENASA) condensa en su propia evolución los dilemas estructurales propios del Estado dominicano, como el desajuste entre propósito y práctica, entre la promesa de universalidad y la realidad de los incentivos mal alineados. Como institución pública, el SENASA no se derrumba por falta de recursos, sino por exceso de fragmentación, por lo que Douglass North (1990) denominaría “las restricciones informales que moldean el comportamiento humano dentro de las reglas formales”. Cuando las normas legales conviven con la tolerancia cultural al desorden, la eficiencia se vuelve inalcanzable.

El Plan de Rescate y Sostenibilidad del SENASA (2025–2027) debe representar más que una agenda de saneamiento financiero; ha de ser un intento por restablecer la coherencia institucional en una tensión enmarcada entre la lógica política del control estatal y la lógica técnica del aseguramiento en salud. En ese marco, el enfoque “¿Qué tal si…?” no es un ejercicio retórico, sino una herramienta epistemológica. Plantear “¿Qué tal si…?” introduce una ruptura deliberada con la mentalidad del statu quo; crea un espacio para el pensamiento contrafactual —esa forma de razonamiento que, según Elinor Ostrom (2005), es indispensable para imaginar reglas de gobernanza más justas y sostenibles—.

¿Qué tal si, en lugar de administrar déficits, diseñáramos sostenibilidad? ¿Qué tal si la política pública dejara de ser un laboratorio de improvisaciones y se convirtiera en un sistema de aprendizaje adaptativo? La teoría de la gobernanza enseña que la eficiencia institucional no emerge del control jerárquico, sino de la interacción entre actores interdependientes capaces de cooperar bajo reglas transparentes (Rhodes, 1996). En otras palabras, la sostenibilidad del SENASA dependerá menos de la magnitud de los recursos que administre, y más de la coherencia con que los gestione.

La sostenibilidad del SENASA no depende solo de los recursos que administra, sino de la coherencia con que los gestiona

El planteamiento ¿Qué tal si…? funciona aquí como un detonador del pensamiento sistémico. Supone aceptar que el modelo actual de aseguramiento —marcado por la fragmentación de los flujos financieros, la débil trazabilidad del gasto y la limitada capacidad de regulación técnica— no es un destino inevitable, sino una construcción reversible. Desde la teoría de la acción comunicativa, Jürgen Habermas (1987) advertía que el poder institucional solo es legítimo cuando se somete a la racionalidad pública; esto es, cuando las decisiones pueden justificarse con argumentos verificables y orientados al bien común.

Por eso, imaginar que la Contraloría General y la Cámara de Cuentas auditen los flujos financieros del SENASA con enfoque de riesgo y desempeño no sería una rutina administrativa, sino una reforma política en el corazón del control público. Significa sustituir la opacidad contable por una verdad pública. Significa que el control no se limite a un registro posterior, sino a una vigilancia concurrente del uso de los recursos. En términos de Rawls (1971), sería restablecer el principio de justicia distributiva; el gasto público solo es moralmente válido cuando beneficia primero a los más vulnerables.

De igual modo, ajustar el per cápita por edad, sexo y riesgo real dejaría de ser una operación actuarial para convertirse en una decisión ética. La economía del bienestar, desde Amartya Sen (1999), enseña que la equidad no consiste en dar lo mismo a todos, sino en dar a cada quien según su capacidad de convertir recursos en bienestar efectivo. El financiamiento basado en riesgo es el reflejo cuantitativo de una noción moral de justicia.

En la perspectiva de la economía institucional moderna, el SENASA padece de fallas de gobernanza múltiple, de información asimétrica, incentivos mal estructurados, captura de rentas y débil rendición de cuentas. Así, cuando las instituciones gestionan recursos comunes sin mecanismos de control, terminan autodestruyéndose, Ostrom (2010). La salud pública es un bien común; su sostenibilidad depende de reglas claras y cooperación verificable.

El rescate del SENASA, por tanto, no será solo financiero, sino epistemológico. Requiere sustituir la cultura de la improvisación por una cultura del dato, del resultado y de la evidencia. Exige asumir que la verdad contable, la trazabilidad del gasto y la publicación abierta de la información son formas de soberanía ciudadana. Como advierte Hannah Arendt (1967), “el poder pertenece a quienes pueden decir la verdad en público sin miedo”; en un Estado moderno, esa verdad se mide en hojas de cálculo, informes auditables y decisiones basadas en evidencia.

La transparencia, en consecuencia, no es un atributo decorativo de la buena gestión, sino su núcleo operativo. Cuando los programas de alto costo, los contratos hospitalarios o los medicamentos adquiridos se publican mensualmente en formato abierto —como proponen las estrategias del Plan—, el Estado no se debilita; por el contrario, se fortalece. En la lógica del gobierno abierto, la visibilidad de los datos es el mecanismo más eficiente de control social y de prevención del fraude.

Gobernar desde la verdad implica reordenar los incentivos y blindar la integridad institucional frente a intereses políticos

“¿Qué tal si el SENASA se gobernara desde la verdad?” deja de ser entonces una pregunta hipotética y se convierte en una hipótesis de trabajo. Gobernar desde la verdad significa reordenar los incentivos, devolver autonomía técnica a la institución y blindar su integridad frente a los intereses políticos. Implica entender, como decía Sen (2009), que la justicia no se define en los discursos, sino en las consecuencias reales de las políticas sobre las vidas humanas.

La República Dominicana no necesita un milagro administrativo, sino una nueva gramática del poder público. Una que reemplace la improvisación por método, la opacidad por trazabilidad y la complacencia por rendición de cuentas. Si el SENASA logra esa transición, no solo se salvará una institución; se rescatará la idea misma del Estado como garante de justicia y equidad.

Quizás, después de todo, la pregunta que inaugure una nueva etapa sea tan simple como radical:

¿Qué tal si hacemos, al fin, las cosas bien?

Referencias

  • Arendt, H. (1967). Truth and politics. The New Yorker.
  • Habermas, J. (1987). Teoría de la acción comunicativa. Vol. II: Crítica de la razón funcionalista. Taurus.
  • North, D. C. (1990). Institutions, institutional change, and economic performance. Cambridge University Press.
  • Ostrom, E. (2005). Understanding institutional diversity. Princeton University Press.
  • Ostrom, E. (2010). Beyond markets and states: Polycentric governance of complex economic systems. American Economic Review, 100(3), 641–672.
  • Rawls, J. (1971). A Theory of Justice. Harvard University Press.
  • Rhodes, R. A. W. (1996). The new governance: Governing without government. Political Studies, 44(4), 652–667.
  • Sen, A. (1999). Development as freedom. Oxford University Press.
  • Sen, A. (2009). The idea of justice. Harvard University Press.

Pedro Ramírez Slaibe

Médico

Dr. Pedro Ramírez Slaibe Médico Especialista en Medicina Familiar y en Gerencia de Servicios de Salud, docente, consultor en salud y seguridad social y en evaluación de tecnologías sanitarias.

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