El hacha perdida

Érase una vez un leñador que, al no encontrar su hacha, comenzó a sospechar de su vecino. Todo en él le parecía ahora turbio, su sonrisa, su voz, su forma de caminar. El juicio ya estaba emitido en su mente antes de cualquier prueba. Pero al regresar al bosque, el leñador tropieza con la verdad, el hacha había estado siempre allí. Lo que cambió no fue el vecino, sino la mirada del leñador, contaminada por el prejuicio.

En esta fábula ancestral se encierra un reflejo inquietante de lo que ocurre hoy en la relación entre las ARS, los afiliados y los prestadores de servicios de salud. Cada quien ha perdido el rastro del hacha —del propósito original, del pacto fundacional— y, al no hallarla, se apresura a culpar al otro. En esa dinámica, el sistema se ha llenado de sombras, sospechas y distorsiones, alimentadas por percepciones que no siempre se sustentan en hechos, pero que moldean comportamientos y decisiones reales.

Los afiliados ven a las aseguradoras como máquinas de negar servicios, expertas en el arte de la letra pequeña. Según datos de SISALRIL (2024), el 22.3% de las reclamaciones formales de los usuarios en el Régimen Contributivo están asociadas a negativas de cobertura o a demoras en autorizaciones. Para muchos, el copago se ha vuelto una trampa económica: aunque se prometió una protección financiera robusta, en la práctica el gasto de bolsillo ha crecido hasta alcanzar los RD$181,428 millones en 2022, según el Ministerio de Salud Pública y la CEPAL, lo que representa más del 43% del gasto total en salud del país. En palabras claras, casi la mitad del gasto en salud sale directamente del bolsillo de las familias, muchas de las cuales están afiliadas al sistema.

Los prestadores, por su parte, denuncian glosas injustificadas, pagos tardíos e imposiciones contractuales unilaterales. La Asociación Nacional de Clínicas Privadas (ANDECLIP) ha revelado que en 2023 la mora promedio de varias ARS privadas superaba los 45 días, con casos que rozaban los tres meses. Esta cadena de retrasos impacta directamente en la operación de los centros, en la retención del talento médico y, en última instancia, en la calidad de atención al paciente.

Las ARS, sin embargo, sostienen —no sin datos— que enfrentan una creciente presión de demanda y que deben controlar el uso inapropiado de recursos. Un informe técnico interno presentado ante el CNSS en 2024 advirtió que cerca del 18% de las solicitudes de servicios presentaban duplicidad, incoherencias o indicaciones sin respaldo clínico robusto. Además, el gasto per cápita ha aumentado en más de un 31% en los últimos cinco años, lo cual obliga a repensar la sostenibilidad actuarial del sistema, en especial ante el envejecimiento progresivo de la población y la expansión de enfermedades crónicas no transmisibles.

Sin embargo, reducir el conflicto a una guerra de intereses sería simplificar una trama mucho más compleja. Porque no se trata solamente de malas intenciones o de fallas puntuales, sino de una arquitectura institucional construida sin los pilares necesarios de transparencia, información clara y confianza recíproca. En este sistema, el desconocimiento técnico de los afiliados se vuelve un arma contra ellos mismos. Sin saber lo que cubre su plan, sin comprender cómo opera el contrato entre ARS y prestador, quedan atrapados en una maraña de trámites y autorizaciones donde siempre parecen perder. Pero también los prestadores navegan en aguas grises porque los convenios son opacos, las tarifas no siempre son públicas, y el criterio clínico se ve, con frecuencia, subordinado a lo que autorice o no el sistema de intermediación financiera.

En este escenario, las cifras hablan, aunque no siempre se escuchan. Más de uno de cada cinco reclamos formales de los afiliados están relacionados con negativas de cobertura; los gastos de bolsillo en salud alcanzan niveles que comprometen la protección financiera del hogar dominicano; y el retraso en los pagos a prestadores genera una cadena de tensiones que termina repercutiendo en la calidad y la oportunidad del servicio que recibe el paciente.

Pero la solución no está en endurecer los controles o multiplicar los formularios. Tampoco en seguir construyendo muros entre los actores del sistema. Lo urgente es cambiar la lógica desde la cual nos relacionamos, reencontrar el sentido común —y el bien común— que debe animar un modelo de aseguramiento social en salud.

Eso requiere, en primer lugar, un nuevo tipo de ciudadanía sanitaria. Esto es, personas que no solo reclamen cuando hay un problema, sino que conozcan su plan, sus derechos, y cómo funciona el engranaje institucional. Solo un afiliado informado puede exigir con legitimidad y evitar ser manipulado por la desinformación. Pero ese conocimiento debe ir acompañado de reglas claras, comprensibles y visibles. Mientras los contratos entre ARS y prestadores sigan siendo tratados confidenciales y las tarifas varíen sin justificación entre instituciones, el terreno seguirá siendo propicio para el conflicto.

A su vez, la institucionalidad del sistema necesita un cambio de paradigma. No se trata solo de vigilar el uso adecuado de los recursos, sino de construir indicadores verificables, auditables, que den cuenta del desempeño de las aseguradoras, de la calidad de los servicios prestados y de la verdadera capacidad de protección del sistema. La transparencia no puede seguir siendo un ideal lejano, sino un principio operativo.

Y en medio de todo esto, el usuario necesita un aliado real, eficaz y con autoridad para mediar, corregir abusos y garantizar que la voz del más débil tenga peso. No basta con oficinas de atención o buzones de quejas, hace falta una figura con poder para intervenir de manera efectiva cuando el equilibrio se rompe.

Finalmente, nada de esto será suficiente si no reordenamos las prioridades éticas del sistema. Mientras la salud sea tratada como una mercancía, el paciente como un costo y el profesional como un proveedor prescindible, la desconfianza será inevitable. Recuperar el hacha es una decisión ética que implica poner por fin a la persona donde siempre debió estar —en el centro del sistema, por encima del contrato y del capital.

El leñador volvió al bosque, tropezó con la verdad y entendió que había juzgado mal. Tal vez nosotros también debamos volver al bosque —al origen de este sistema— y mirar con nuevos ojos lo que de verdad importa. Porque la salud no se construye con sospechas, sino con confianza, verdad y humanidad compartida.