La verdadera justicia sanitaria no consiste en prometer acceso a todo, sino en garantizar acceso efectivo a lo que realmente salva vidas, mejora la calidad de vida y puede ser sostenido en el tiempo.
En los sistemas contemporáneos de salud y seguridad social, la gestión del acceso, financiamiento e incorporación de medicamentos se constituye en un componente estratégico de primer orden, con implicaciones clínicas, económicas, éticas y políticas de gran envergadura. Lejos de ser una cuestión meramente administrativa o presupuestaria, la selección de medicamentos y su cobertura pública deben responder a principios de racionalidad sanitaria, equidad distributiva, sostenibilidad financiera y eficacia demostrada.
La evidencia acumulada a nivel internacional y regional ha mostrado que el gasto en medicamentos tiende a presentar un crecimiento sostenido, a menudo desproporcionado frente a su impacto real en los indicadores de salud poblacional. Esta expansión se explica, en parte, por dinámicas de medicalización, prescripción inducida, innovación terapéutica de bajo valor clínico, presión de grupos de interés y ausencia de marcos robustos de evaluación de tecnologías sanitarias. Como resultado, se observa en numerosos países —y especialmente en contextos como el de la República Dominicana— una tensión estructural entre el derecho legítimo al acceso a tratamientos eficaces y la necesidad de evitar el uso indiscriminado, ineficiente o inequitativo de recursos públicos.
La incorporación de medicamentos en los catálogos de cobertura o en los programas públicos no puede ni debe realizarse en función exclusiva de la disponibilidad en el mercado, del aval regulatorio o de la presión social o mediática. Es imperativo contar con mecanismos formales y vinculantes de evaluación multidimensional que consideren el valor terapéutico comparado, el impacto presupuestario incremental, la carga de enfermedad nacional, la equidad en el acceso y la sostenibilidad a mediano y largo plazo del sistema de salud y protección social.
El presente documento propone un análisis crítico y técnico del rol de los medicamentos en los sistemas de salud y seguridad social, así como una serie de propuestas de política pública orientadas a fortalecer la capacidad del Estado dominicano para tomar decisiones informadas, éticas y sostenibles en esta materia. Las reflexiones aquí presentadas se fundamentan en la literatura científica internacional, experiencias comparadas y el análisis de la situación actual del sistema dominicano, con el objetivo de contribuir a una agenda de reforma orientada al valor sanitario, la justicia social y la eficiencia del gasto.
- Los medicamentos no son bienes de consumo cualquiera
En muchos discursos, se plantea la incorporación de medicamentos como si se tratara de un simple proceso de mercado: Si el medicamento existe, hay que financiarlo. Pero los medicamentos no son bienes de consumo ordinarios; son tecnologías sanitarias que deben superar filtros estrictos de evaluación. La presión mediática, la narrativa emocional o los intereses corporativos no pueden sustituir el análisis clínico y económico riguroso.
- Un gasto creciente, distorsionado y poco eficiente
El gasto en medicamentos en los sistemas de salud contemporáneos ha experimentado una evolución marcada por su alta volatilidad, tendencia al alza y progresiva distorsión en su composición. A diferencia de otros componentes del gasto sanitario, los medicamentos representan una categoría que conjuga simultáneamente alta sensibilidad política, intenso interés comercial y complejidad técnica de evaluación, lo que la convierte en un terreno fértil para la captura institucional y la ineficiencia sistémica.
En América Latina, los medicamentos absorben entre el 25% y el 45% del gasto total en salud, pero en países con alta dependencia del gasto de bolsillo como la República Dominicana, este porcentaje es aún más alarmante. Según datos del Banco Mundial y la Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares (ENIGH 2018), más del 60% del gasto de bolsillo en salud en el país se destina a medicamentos, representando una fuente importante de inequidad financiera y riesgo de empobrecimiento asociado a la enfermedad. Esto implica que una proporción considerable de la población accede a medicamentos bajo esquemas regresivos, desprotegidos por los seguros sociales y sin control clínico efectivo.
Además, la estructura del gasto farmacéutico en República Dominicana se caracteriza por una alta fragmentación, débil regulación de precios, uso extendido de medicamentos de marca sin diferenciación terapéutica sustancial, y escasa consolidación de compras públicas. Todo esto contribuye a una situación de ineficiencia estructural, donde se paga más por medicamentos con beneficios clínicos inciertos o redundantes, y se deja de cubrir de manera sistemática tratamientos de alto valor poblacional.
Otro factor de distorsión lo constituye la asimetría de información y de poder entre el sector público y la industria farmacéutica, tanto nacional como transnacional. En ausencia de mecanismos robustos de evaluación, negociación de precios y vigilancia poscomercialización, se favorece un entorno en el que las decisiones de incorporación y financiamiento de medicamentos no se guían por valor terapéutico comparado ni por análisis costo-efectividad, sino por dinámicas de presión institucional, lobby comercial y captación de opinión pública.
A esto se suma la ausencia de un modelo nacional consolidado de evaluación de tecnologías sanitarias que permita jerarquizar prioridades, asignar recursos con base en evidencia robusta y racionalizar el portafolio de medicamentos financiables desde una lógica de impacto en salud, y no solo de acceso nominal. En este contexto, el crecimiento del gasto en medicamentos, más que reflejar un progreso en la cobertura efectiva, evidencia una deriva institucional hacia una lógica de consumo farmacéutico desregulado, poco alineado con los resultados en salud y con serias implicaciones para la sostenibilidad financiera del sistema.
En suma, la tendencia creciente del gasto en medicamentos en la República Dominicana no está necesariamente correlacionada con mejoras en los resultados en salud, sino que revela un patrón de expansión distorsionado y poco eficiente, en el que se mezclan debilidades normativas, presiones de mercado, falta de gobernanza técnica y un rezago persistente en la implementación de políticas públicas basadas en evidencia y valor.
- ¿Innovación terapéutica o sobreprecio sin valor añadido?
La industria farmacéutica ha desarrollado potentes estrategias de marketing que confunden innovación con eficacia real. Diversos estudios, como el de BMJ Global Health (2022), han demostrado que más del 50% de los medicamentos oncológicos aprobados entre 2014 y 2019 no ofrecieron mejoras sustantivas en supervivencia ni calidad de vida. Muchos de estos fármacos se introducen con precios astronómicos que comprometen la sostenibilidad de los sistemas de salud.
Este fenómeno no es menor: Cada medicamento de bajo valor que se incorpora desplaza recursos de alto impacto, como vacunación, atención primaria, salud mental o medicamentos esenciales para enfermedades prevalentes. La priorización inadecuada, por tanto, no solo es un error técnico: es una injusticia distributiva.
- La evaluación rigurosa como principio de justicia sanitaria
La incorporación de medicamentos al sistema debe regirse por evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) que consideren eficacia, costo-efectividad, impacto presupuestario, equidad y sostenibilidad. No basta con que un fármaco esté aprobado por una agencia reguladora; debe ofrecer valor clínico real en nuestro contexto epidemiológico y socioeconómico.
La priorización ética es también priorización informada. Un medicamento que no aporta mejora significativa frente a alternativas ya disponibles o que implica un gasto desproporcionado frente a su beneficio clínico, no debe ser financiado con recursos públicos.
- Proteger al Sistema del lobby y la captura regulatoria
La experiencia internacional ha evidenciado cómo los sistemas de salud pueden ser capturados por intereses externos: presión de pacientes sin información objetiva, manipulación de asociaciones financiadas por la industria, prescripción inducida por incentivos y regulación complaciente. La República Dominicana no es inmune a este fenómeno. Por eso urge blindar el proceso de incorporación de medicamentos mediante órganos técnicos, independientes y transparentes.
Hacia una gestión racional, ética y sostenible de los medicamentos
Frente al crecimiento exponencial, distorsionado y financieramente insostenible del gasto en medicamentos, urge una agenda de reformas estructurales que permita al Estado dominicano ejercer un rol rector, técnico y soberano en la definición de qué medicamentos deben incorporarse, financiarse y garantizarse desde los sistemas de salud y seguridad social. Esta transformación debe articularse en torno a mecanismos institucionales sólidos, principios de equidad y criterios basados en evidencia. De inmediato propongo siete (7) líneas estratégicas de política pública orientadas a ese propósito.
- Institucionalizar un ente nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS) con autonomía técnica, independencia política y mandato vinculante.
Es indispensable contar con un organismo permanente, conformado por expertos multidisciplinarios, que evalúe de forma sistemática la pertinencia de incorporar nuevas tecnologías sanitarias —especialmente medicamentos— al sistema. Este ente debe operar bajo principios de transparencia, metodologías estandarizadas internacionalmente (como GRADE o HTA Core Model), y capacidad jurídica para emitir recomendaciones vinculantes para las entidades financiadoras y reguladoras. Sin esta institucionalidad, el país continuará incorporando medicamentos bajo criterios opacos, sin evaluaciones comparativas ni estudios de impacto presupuestario.
- Establecer un Comité Nacional de Priorización de Medicamentos de Alto Impacto Sanitario y Financiero.
Dado el carácter crítico de los medicamentos que combinan alto costo con presunta innovación terapéutica, es necesario crear un espacio técnico-político que permita evaluar estas tecnologías con rigor ético, farmacoeconómico y poblacional. Este comité debe incluir perfiles en salud pública, economía de la salud, bioética, medicina clínica y derecho sanitario, y debe deliberar con base en criterios explícitos de costo-efectividad, carga de enfermedad, magnitud del beneficio clínico, alternativas terapéuticas existentes y equidad en el acceso.
- Implementar un modelo de negociación centralizada de precios y compras por valor terapéutico, en articulación regional.
La dispersión actual de procesos de adquisición, la falta de transparencia en precios y la débil capacidad negociadora del Estado colocan al sistema en situación de desventaja frente a la industria farmacéutica. La implementación de un mecanismo de compras consolidadas y de contratos de adquisición basados en resultados (value-based agreements), respaldados por evidencia clínica robusta, permitiría reducir precios, limitar el desperdicio y optimizar el uso de los fondos públicos. Además, se debe explorar la participación en mecanismos regionales como el Fondo Estratégico de la OPS.
- Fortalecer la vigilancia postcomercialización activa y la reevaluación periódica de medicamentos en uso.
La incorporación de un medicamento no debe ser una decisión irreversible. Se requiere establecer sistemas de farmacovigilancia que monitoricen la efectividad y seguridad reales de los fármacos en la población dominicana, así como indicadores de desempeño clínico que permitan identificar medicamentos con bajo rendimiento terapéutico o alto costo sin justificación. En caso de evidencia negativa o nula, se debe proceder a su exclusión del sistema o a la renegociación de condiciones de uso y precio.
- Actualizar periódicamente el Cuadro Básico de Medicamentos Esenciales, mediante procesos participativos y técnicamente validados.
El listado oficial de medicamentos financiados debe reflejar las necesidades reales de la población, la carga de enfermedad nacional, y el mejor balance entre eficacia clínica y viabilidad financiera. Esta actualización debe realizarse mediante procesos abiertos, documentados y liderados por instancias técnicas, con participación de profesionales de la salud, pacientes, académicos y organizaciones sociales. El principio rector debe ser la maximización del valor sanitario por peso invertido.
- Reformar el modelo de educación médica continua, promoviendo una formación crítica, basada en evidencia y libre de conflictos de interés.
La medicalización excesiva y la prescripción irracional están directamente asociadas a los modelos de formación médica fuertemente influenciados por intereses comerciales. El Estado, las universidades y los colegios profesionales deben asumir el liderazgo en la formación continua, promoviendo programas de educación médica independiente, centrada en medicina basada en evidencia, evaluación crítica de la literatura científica y uso racional de medicamentos. Esto requiere además regular estrictamente los vínculos entre industria y gremios profesionales.
- Crear un Observatorio Nacional de Políticas Farmacéuticas con funciones de monitoreo, análisis e incidencia.
Este observatorio debe ser una instancia técnico-social dedicada a generar información independiente, alertas sobre medicamentos de bajo valor, estudios de gasto, mapas de disponibilidad y análisis del comportamiento del mercado farmacéutico. Además, debe contribuir al control ciudadano, la transparencia del sistema y la formulación de políticas públicas informadas. Su ubicación podría ser académica, interinstitucional o descentralizada, pero su rol debe ser proactivo, vigilante y estratégico.
En fin, la salud no es una mercancía, sino un derecho humano fundamental, y que el acceso racional y oportuno a medicamentos esenciales es condición indispensable para el ejercicio pleno de ese derecho. En sociedades caracterizadas por la desigualdad estructural, como la dominicana, la ausencia de criterios rigurosos de priorización no solo compromete la eficiencia del gasto, sino que perpetúa inequidades y reproduce exclusiones. La justicia social en salud implica garantizar que los recursos disponibles —siempre finitos— se asignen de forma tal que maximicen el beneficio colectivo, prioricen a quienes más lo necesitan y aseguren que ningún grupo vulnerable quede fuera del acceso efectivo a terapias que realmente cambian el curso de la enfermedad o mejoran la calidad de vida.
Incorporar medicamentos sin evidencia suficiente, o por presión comercial, no es equidad: Es falsear el derecho en nombre del acceso, erosionando las bases éticas del sistema.
Referencias:
- Organización Mundial de la Salud (2023). World Medicines Situation Report.
- Banco Mundial (2023). Health Financing Diagnostic in the Dominican Republic.
- BMJ Global Health (2022). Cancer drugs, survival gains, and global affordability.
- The Lancet Commission (2017). Essential Medicines Policies for Universal Health Coverage.
- OPS/OMS (2021). Medicamentos Esenciales y Política Farmacéutica Regional.
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