En la primera entrega de este análisis argumenté que el estancamiento del Primer Nivel de Atención en la República Dominicana no se debe a falta de planos arquitectónicos o de leyes. El verdadero nudo es de gestión y voluntad política. Este puede destrabarse integrando de forma inteligente al sector privado e implementando un sistema de copagos binarios regulado por la SISALRIL.
Sin embargo, construir o habilitar centros de atención primaria, contratar médicos de familia y dotar de recursos a las clínicas y UNAP es apenas la mitad del trabajo. La otra mitad, la que verdaderamente convierte un conjunto de edificios en un sistema de salud funcional, es la conectividad. Si los centros de salud operan como islas que no se comunican entre sí, el paciente seguirá desamparado. Para que la salud dominicana cure de verdad, necesitamos articular de forma definitiva el sistema de Referencia y Contrarreferencia y dar el salto tecnológico hacia el Expediente Único Electrónico Interoperable.
En el modelo actual de salud dominicano, el concepto de «referimiento» es una ficción burocrática o, en el mejor de los casos, un acto de fe manuscrito en un trozo de papel. Cuando un médico general en una policlínica rural o urbana detecta que un paciente necesita ser evaluado por un especialista de tercer nivel, le entrega una orden escrita a mano y lo envía «a lo que Dios quiera». El paciente se ve obligado a trasladarse a un gran hospital a hacer filas infrahumanas desde las 5:00 de la mañana, muchas veces para encontrarse con que no hay cupo o que el especialista no está disponible. Eso no es un sistema de salud; es un abandono institucionalizado.
La directriz técnica para el SNS y las redes de prestadores privados exige la automatización e institucionalización obligatoria del canal de Referencia y Contrarreferencia.
La Referencia: Cuando el médico familiar en el primer nivel de atención determina que la complejidad de la patología de un paciente supera su capacidad resolutiva, no se le entrega un papelito al ciudadano para que pase trabajo. El médico introduce el caso en la plataforma digital de la red. El sistema, cruzando datos de disponibilidad en tiempo real, asigna automáticamente una cita con el especialista correspondiente en el hospital de segundo o tercer nivel de la red. El paciente sale del centro de atención primaria con un día, una hora y el nombre del médico especialista que lo va a recibir. El hospital de alta complejidad ya lo espera, teniendo acceso previo al criterio clínico y a los estudios básicos que justificaron el desvío del paciente.
La Contrarreferencia: Este es el eslabón que hoy se encuentra totalmente roto y olvidado en la República Dominicana. Los grandes hospitales de tercer nivel viven congestionados porque atienden las crisis agudas de los pacientes, pero también se quedan dándoles seguimiento de rutina durante años. La directriz establece que, una vez que el hospital de alta complejidad interviene al paciente, lo opera o estabiliza su crisis, tiene la obligación legal de emitir una contrarreferencia digital para devolverlo a su médico familiar en el primer nivel. El especialista introduce en el sistema las pautas clínicas de mantenimiento, de modo que el médico de la comunidad, que está cerca de la casa del paciente, sea quien supervise la recuperación cotidiana, controle la adherencia a la medicación y vigile los signos de alerta.
El mayor enemigo de la eficiencia médica, de la seguridad del paciente y del bolsillo del sistema de nuestro país es el aislamiento y la fragmentación de la información clínica. Si un paciente es atendido de emergencia en un hospital y tres días después es trasladado a otro hospital, en este último su historial médico sencillamente no existe para el nuevo equipo de salud. El médico receptor tiene que adivinar los antecedentes, interrogar a los familiares que muchas veces desconocen los detalles técnicos, repetir análisis de laboratorio costosos que ya se hicieron e indicar estudios de imágenes idénticas a las del día anterior. Esto representa una pérdida de tiempo vital en emergencia y un despilfarro financiero inaceptable.
La directriz tecnológica definitiva para las autoridades de salud es el desarrollo e implementación del Expediente Único Electrónico Interoperable.
Históricamente, las clínicas y los hospitales han tratado los historiales clínicos como propiedad privada de sus archivos. La ley dominicana debe ser clara: El historial de salud pertenece única y exclusivamente al paciente. El Estado, a través del Ministerio de Salud Pública como rector, debe alojar una plataforma tecnológica centralizada y encriptada en la «nube» donde se consolide la información de cada dominicano a través de su número de cédula.
No se trata de obligar a todos los centros médicos públicos y privados a usar el mismo software de computadora; eso sería logísticamente inviable y atentaría contra el libre mercado de la tecnología. La directriz técnica exige que cualquier software de gestión médica que se utilice en el territorio nacional esté obligado por resolución a interoperar bajo los estándares internacionales. Esto significa que el sistema informático de una clínica privada en Santiago debe ser capaz de «hablar» el mismo idioma técnico y transferir datos estructurados al sistema de un hospital público de cualquier sitio en el país de forma instantánea y segura.
Con solo digitar la cédula o escanear un código biométrico del ciudadano en una sala de urgencias, el médico de turno debe poder visualizar en su pantalla, en menos de 10 segundos, un resumen crítico de salud del paciente; si es diabético, si padece de insuficiencia renal, qué medicamentos usa actualmente, si es alérgico a algún fármaco, cuáles han sido sus intervenciones quirúrgicas. Este acceso oportuno salva vidas y reduce drásticamente la tasa de errores médicos por omisión de información.
Al contar con un expediente electrónico unificado que «viaja con el paciente», se elimina la duplicidad innecesaria de estudios. Las ARS y el Estado dominicano se ahorrarán miles de millones de pesos anuales al dejar de pagar análisis de sangre, cultivos o tomografías idénticas ordenadas a un mismo paciente en la misma semana por médicos distintos que no se comunican entre sí. Ese dinero recuperado es el que financiará de forma sostenible la expansión de la red.
El argumento recurrente de las autoridades de los diferentes gobiernos para postergar la implementación de la Atención Primaria es el «elevado costo» que implica la red de primer nivel. Esta es una visión económica cortoplacista y profundamente equivocada. La matemática aplicada a la economía de la salud a nivel mundial es contundente: la prevención y la resolución temprana son infinitamente más baratas que la medicina de alta complejidad. Financiar el Primer Nivel de Atención no es un gasto; es blindaje indispensable para evitar la quiebra financiera del Sistema Dominicano de Seguridad Social y aliviar el devastador gasto de bolsillo de las familias dominicanas.
Para entenderlo con un ejemplo llano: mantener a un paciente hipertenso o diabético controlado en su comunidad a través de una UNAP o su centro de atención primaria intra-clínica, con sus consultas periódicas de medicina familiar, sus laboratorios de rutina y sus medicamentos mensuales con cero copagos, le cuesta al sistema de salud una cápita mensual mínima.
En cambio, si el sistema abandona a ese paciente por falta de un primer nivel resolutivo, la hipertensión no controlada evoluciona inevitablemente, en unos años, en un accidente cerebrovascular o un infarto agudo del miocardio. Atender a este paciente en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), costear las cirugías cardiovasculares, los días de ventilación mecánica y las posteriores terapias de rehabilitación le cuesta al Estado y a las ARS millones de pesos en una sola semana. A esto hay que sumar el impacto macroeconómico colateral: la pérdida de productividad laboral y el costo de otorgar pensiones por discapacidad prematura a personas en edad productiva. El desorden sanitario actual es un negocio de alta pérdida donde todos pierden.
En conclusión, el diagnóstico detallado sobre la salud en la República Dominicana ha estado sobre la mesa de los hacedores de políticas públicas durante más de veinte años. Nuestro país padece de un mal crónico: la «hiper-diagnosis». No necesitamos crear nuevas comisiones de estudios, ni redactar nuevas leyes, ni contratar más consultorías internacionales multimillonarias para que nos digan qué hacer. Los planos de las UNAP están perfectamente dibujados, la distribución de los Centros Diagnóstico está calculada, la complementariedad con las farmacias del pueblo, la red de ambulancias mapeada, y el marco legal que nos ampara es robusto y explicito.
El entrampamiento actual de las autoridades sanitarias no es de carácter técnico, sino estrictamente político, institucional y de gestión ejecutiva. Romper la inercia del sistema exige que el Ministerio de Salud Publica ejerza su rol de rectoría con valentía y la autoridad frente las presiones sectoriales; que el Servicio Nacional de Salud equipe, dignifique y profesionalice la estructura pública con criterios de estricta calidad y meritocracia; y que la SISALRIL ordene las reglas de juego con las ARS y las clínicas privadas mediante el uso inteligente de incentivos financieros y controles epidemiológicos estrictos.
Poner en marcha el Primer Nivel de Atención y entrelazarlo con las herramientas tecnológicas del siglo XXI no es un lujo ni una opción técnica de debate teórico: es el único camino viable, ético y económico para rescatar nuestro sistema de salud y garantizar que el derecho constitucional a la salud en la República Dominicana deje de ser una quimera o una simple promesa vacía en un trozo de papel de ley.
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