Desde hace décadas las decisiones políticas han subordinado el sistema de salud a las leyes del mercado. La salud dejó de ser un derecho fundamental; pasó a ser una mercancía con precio. Los actores del sistema se convirtieron en entes de lucro y se deterioró el sentido originario de la medicina: el bienestar de la gente. De esta mercantilización nace un problema global y doloroso: la deshumanización de la atención médica.
La Ley 87-01 de Seguridad Social creó una estructura de intermediación. Entre el paciente y el médico se interpusieron las Administradoras de Riesgos de Salud (ARSs). Hoy, estas entidades financieras controlan el verdadero negocio de la salud.
El sistema cuenta con un ente rector: el Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS). En este organismo, el sector empresarial, al cual pertenecen las ARSs, tiene un peso específico y poder de veto.
Por otro lado, existe una instancia técnica reguladora: la Superintendencia de Salud y Riesgos Laboral (SISALRIL). Su función, entre otras, es arbitrar los contratos entre la ARSs y los proveedores de servicios de salud (clínicas y médicos). Sin embargo, opera con grandes debilidades. El ente rector influye directamente en la designación de sus autoridades y esto compromete su neutralidad. En ocasiones el regulador termina asegurando los intereses del sector financiero.
El negocio de las ARSs es redondo y carece de riesgo. Reciben una cápita anticipada por cada afiliado. Es decir, se les paga antes de que el ciudadano se enferme. Además, la ley ordena indexar esa cápita según el índice de Precios al Consumidor (IPC). Las ARSs reclaman con vehemencia esta indexación y usualmente la consiguen.
Para maximizar sus ganancias, las ARSs se benefician de un Plan Básico altamente rentable, pero que castiga a los pacientes, restándole servicios. Utilizan argucias para denegar servicios a los enfermos; glosan y rechazan expedientes a las clínicas. En definitiva, en las negociaciones tarifarias aplican la “ley del embudo”: lo ancho para ellas, lo estrecho para los médicos y centros asistenciales.
Los beneficios anuales de las ARSs están asegurados. Así lo demuestran sus declaraciones públicas de ganancias de miles de millones de pesos. Mientras ellas celebran utilidades puramente administrativas, los proveedores asumen el costo incrementado de la enfermedad.
En la práctica, las ARSs controlan el ejercicio de la medicina en la República Dominicana mediante el otorgamiento discrecional de los famosos “códigos”.
Las aseguradoras deciden qué médico trabaja y quién no. El código de una ARS ha sustituido, de facto, al exequátur o licencia que emite el Poder Ejecutivo. Sin código, un médico joven o un especialista reputado queda excluido del sistema. Es una barrera de entrada ilegal que vulnera el derecho al trabajo y el acceso a la salud.
Este sistema de mercado es profundamente inequitativo. Los establecimientos de salud están desamparados. No pueden indexar sus costos acumulados y los precios y la inflación en el sector salud corren a una velocidad muy superior al IPC general.
Las clínicas operan bajo contratos de tarifas fijas que no pueden modificar unilateralmente. Intentar una negociación individual con cada ARS es una misión imposible. Las aseguradoras muestran una resistencia férrea y tienen mayor poder de negociación, sobre todo cuando se trata de clínicas pequeñas o medianas.
Mientras a las ARSs se les indexa la cápita, ese dinero jamás se traduce en un aumento para los prestadores de servicios. Las ARSs cuentan con abogacía del sector empresarial en el CNSS. Además, cuentan con respaldo de actores gubernamentales por razones políticas y económicas, y con la indiferencia cómplice de la SISALRIL. Son sectores tan poderosos que traban en el congreso cualquier intento de modificar la ley 87-01 que busque mayor equidad y protección de las personas.
Los proveedores de salud, en cambio, se encuentran como el coronel de la novela de García Márquez: “no tienen quien les escriba”.
Mientras las tarifas siguen congeladas desde hace años, los costos operativos de los centros médicos se han disparado. Las clínicas deben asimilar de forma obligatoria:
- Los incrementos recurrentes de salarios mínimos (que arrastra las demás escalas salariales).
- El aumento inmediato de sus pagos a la Tesorería de la Seguridad Social (TSS).
- Las alzas desproporcionadas en medicamentos e insumos médicos importados y nacionales.
- Las tarifas eléctricas comerciales e industriales, con servicios inestables que obligan al uso de generadores alternativos.
- Los nuevos impuestos por desechos sólidos hospitalarios.
Esta realidad golpea con crueldad a los establecimientos medianos y pequeños de las provincias del interior. Fuera de Santo Domingo y Santiago, las clínicas reciben un trato diferenciado y discriminatorio. El poder de negociación de las ARSs les impone tarifas muy por debajo de los grandes centros urbanos, a pesar de que sus costos operativos son exactamente los mismos.
De mantenerse este panorama, el desenlace es predecible: una quiebra en cascada de los centros de salud del interior del país.
Al final, las ARSs podrían lograr un propósito largamente anhelado: forzar la integración vertical. Esto es, desmantelar las clínicas independientes para que las mismas aseguradoras pasen a ser las dueñas de los hospitales privados. En ese momento lograrán el monopolio financiero absoluto de la vida y la muerte de los dominicanos.
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