Ansiedad resistente al tratamiento

Cuando en la ansiedad crónica los tratamientos estándar de primera línea —como los fármacos de uso inicial y la terapia cognitivo-conductual tradicional— no aportan los resultados esperados y los síntomas persisten o empeoran a pesar de la dosis, la duración y la constancia, se habla en la clínica de Ansiedad Resistente al Tratamiento (ART). Los tratamientos no son universales. Si una combinación específica de medicamentos y psicoterapia no funciona, esto puede deberse a que ese enfoque particular no era el adecuado para esa persona, y no a que la condición de salud sea intratable. Aún queda una gama amplia de alternativas disponible.

El facultativo se enfocará en la redefinición de la estrategia psicofarmacológica. Esta irá dirigida hacia la potenciación del antidepresivo base o al uso de mecanismos alternativos. Para la potenciación, se podrá apoyar en fármacos como algunos antipsicóticos atípicos usados a dosis bajas; estos no se prescriben por psicosis, sino porque actúan sobre receptores específicos de los neurotransmisores dopamina y serotonina. Un mecanismo alternativo es el uso de moduladores del glutamato, como la pregabalina o el gabapentín, los cuales estabilizan la actividad neuronal sobreexcitada por una vía muy distinta a la de los antidepresivos. También se pueden emplear tratamientos innovadores, como la ketamina intravenosa o la esketamina intranasal, en caso de ansiedad severa que coexista con depresión.

El enfoque psicológico, después de haber intentado con la terapia cognitivo-conductual, deberá migrar a terapias de tercera generación. Entre ellas, la terapia dialéctica conductual, además de ser la más extendida, es excelente en la ansiedad crónica cuando viene acompañada de una desregulación emocional extrema. Otras alternativas con evidencia científica son la terapia de aceptación y compromiso (ACT) y la terapia de desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR), las cuales se empiezan a utilizar de manera tímida en el país.

Cuando los fármacos y la terapia no logran calibrar el cerebro, queda el recurso de tecnologías seguras que modulan la actividad eléctrica de las neuronas. La estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) es un tratamiento no invasivo y ambulatorio que utiliza campos magnéticos para estimular o inhibir áreas específicas del cerebro que están hiperactivas o hipoactivas en personas con ansiedad crónica. Este procedimiento no interrumpe la rutina diaria ni requiere anestesia.

La efectividad de la EMTr, señalada en las estadísticas, indica que cerca del 40 % de los pacientes resistentes no responden significativamente. Las causas se identifican en la falta de consistencia en las sesiones, la heterogeneidad en la anatomía cerebral o el trauma profundo activo. No obstante, la tendencia en la psiquiatría actual es adoptar protocolos guiados por resonancia magnética funcional. Esto permite mapear el cerebro del paciente de forma milimétrica antes de aplicar la EMTr para lograr tasas de remisión más altas. Aunque este protocolo no se aplica en nuestro país, vale decir que es el enfoque de vanguardia en la psiquiatría de precisión. Su uso permite ubicar, en tiempo real, el punto exacto de los circuitos neuronales hiperactivos o deprimidos de cada paciente, razón fundamental de su alta efectividad.

El impacto cotidiano: la perspectiva de género

¿Cómo es el día de una mujer con trastorno de ansiedad crónica resistente al tratamiento? Para comprenderlo hay que mirar su cotidianidad, una realidad que no se describe en los manuales ni los tratados clínicos. La mujer inicia su día con el sistema nervioso secuestrado por una alarma que no se puede apagar, ni con pastillas ni con terapia. Los medicamentos de la noche anterior apenas han servido para un descanso medianamente reparador. Antes de cualquier pensamiento consciente, el pecho se siente oprimido e inician las taquicardias. Se toma las pastillas de la mañana a sabiendas de que solo amortiguarán el malestar en un porcentaje insuficiente. Al intentar buscar las energías para gestionar sus responsabilidades, aparece la hipervigilancia: cualquier contingencia en el hogar o en el trabajo es procesada por su cerebro como una amenaza inminente. Intenta concentrarse; sin embargo, la niebla mental no le permite procesar de manera lógica y se desvía a buscar peligros invisibles. Mantenerse atenta, sonreír con amabilidad o cumplir con obligaciones básicas equivale a realizar un esfuerzo de contención que le resulta en extremo agotador.

Al mediodía, el sistema digestivo, íntimamente ligado a la ansiedad, empieza a colapsar. Almuerza con náuseas o experimenta dolor abdominal. Comer deja de ser un placer y se convierte en una tarea mecánica que requiere energía mental y física que en ese momento ya escasea. Es frecuente la aparición de la tristeza y el llanto. Al aproximarse las cinco de la tarde, el agotamiento físico es abrumador; la tensión muscular se intensifica en hombros, cuello y espalda. Siente fatiga ante las decisiones cotidianas, como salir a tomar un café o ir a la iglesia. Piensa que le puede ocurrir algo, que habrá mucho ruido o que no sabrá qué hacer si sufre un ataque de ansiedad. Entonces evita la salida inventando una excusa. Su mundo se va reduciendo poco a poco, no porque no quiera salir, sino porque el costo energético de hacerlo es insostenible.

La noche torna su mente más ruidosa. Se siente agotada y cansada, pero su cuerpo permanece activo; está exhausta, pero hiperactiva a la vez. Aparecen las rumiaciones: su mente busca una explicación lógica a la angustia física que siente y, al no encontrar un peligro real, el cerebro indaga en el pasado o en el futuro. Surgen ideas como «¿Y si no me curo nunca?» o «Quizás tengo una enfermedad que no ha sido detectada». Así llega al ritual del sueño. Cuando logra conciliarlo, suele ser un descanso salpicado de pesadillas y despertares con sobresaltos. Hasta que, de nuevo, llega la mañana con una alarma química en el organismo para reiniciar un ciclo en el que muchas veces se vive un camuflaje social y en continua y distorsionada hiperactividad mental.

Es justo señalar que el ambiente familiar se crispa y tensiona tanto que llega a causar un ciclo de estrés crónico. Este fenómeno puede afectar el bienestar de todos los involucrados, de manera especial de la persona que ejerce el rol de cuidadora, ya que recibe todo el impacto de las demandas, frustraciones y angustias de quien padece la condición.

En el hombre, el día a día se vive de forma diferente al de la mujer. A este se le educa socialmente para ser el proveedor, el pilar familiar y el que soluciona los problemas. Cuando su sistema nervioso se altera por el peso de la ART, las manifestaciones que se presentan tienen que ver con el aislamiento, la ira silenciosa y la frustración de no poder resolver su malestar.

En la mañana, el hombre con ART suele canalizar su malestar, sea en el entorno académico o laboral, a través de una autoexigencia inflexible para alcanzar la perfección o una necesidad extrema de dominar situaciones, personas o detalles, evitando así que el entorno colapse. Si algo sale mal, su sistema nervioso lo procesa como una catástrofe. Lo que en la mujer es tristeza y llanto, en el hombre se evidencia como irritabilidad o mal humor. No es que sea agresivo; es que su cerebro está tan saturado intentando contener las reacciones corporales intensas y repentinas que cualquier estímulo extra lo sobrecarga. En reuniones, puede experimentar lo que se denomina el «cerebro secuestrado», estado donde la parte más primitiva y emocional del cerebro anula a la parte racional frente al estrés crónico.

Al caer la tarde, el dolor de cabeza tensional, junto al colapso muscular y gástrico por la acidez constante, le hacen sentir que el cuerpo empieza a derrumbarse. Se aísla de manera voluntaria porque el ruido, la presión social de mostrarse divertido y el miedo a un mareo o falta de aire en público lo superan. Prefiere su casa y buscar algún paliativo: desde automedicarse, pasar horas jugando videojuegos, comer de manera compulsiva o beber un par de cervezas con el fin de disminuir su carga cerebral. Al llegar la noche, encara una confrontación consigo mismo. Esta batalla psicológica se libra en el silencio de una rumiación que va desde el cuestionamiento de su rol social hasta la incompetencia y la creencia de que su situación no tiene solución. El insomnio se hace presente aunque el cansancio físico sea evidente; el descanso es una aspiración a la que no tiene acceso.

Al hombre le cuesta mucho verbalizar lo que siente. Admitir que el medicamento no funciona o que la terapia es un fracaso se procesa internamente como una derrota personal. El hombre prefiere sostener una fachada aunque se sienta completamente vulnerable.

Vivir con Ansiedad Crónica Resistente al Tratamiento es, en esencia, aprender que el fracaso al tratamiento no es un fracaso propio y que aún quedan métodos por explorar, porque el abanico de posibilidades es hoy más amplio que nunca. Saber que «resistente» no es sinónimo de «incurable». Es vital entender que el individuo no es la ansiedad, sino que es la persona que sobrevive a ella todos los días. Y eso, de por sí, constituye un acto de heroísmo.