La paradoja dominicana de la mortalidad neonatal (7)

No todos los recién nacidos llegan al parto con el mismo riesgo

Las posibilidades de sobrevivir durante los primeros 28 días no dependen solamente del establecimiento donde ocurre el parto. Antes de que el recién nacido llegue a la sala de parto, ya se han acumulado condiciones biológicas, reproductivas y sociales que pueden aumentar o disminuir sus posibilidades de supervivencia.

En la entrega anterior examinamos la geografía desigual de la mortalidad neonatal. Mostramos que el territorio de residencia, la organización de las redes asistenciales, la oportunidad de las referencias y la capacidad del establecimiento receptor influyen en el desenlace. Sin embargo, los recién nacidos tampoco llegan al nacimiento con el mismo nivel de riesgo.

La edad y la educación de la madre, la posición económica del hogar, el orden del nacimiento, el intervalo entre los embarazos y la gestación múltiple forman parte de una trayectoria que comienza mucho antes del parto. Estas condiciones no actúan de manera aislada. Se relacionan entre sí y pueden modificar la probabilidad de prematuridad, bajo peso, trastornos respiratorios, infecciones y otras complicaciones.

Analizar los factores maternos no significa responsabilizar a las mujeres de las defunciones. Significa identificar las condiciones que requieren seguimiento diferenciado y reconocer que el sistema sanitario debe actuar antes de que una complicación previsible se convierta en una emergencia.

La edad de la madre

La edad materna resume exposiciones biológicas y sociales diferentes. Entre las adolescentes pueden coincidir la inmadurez biológica, el embarazo no planificado, una menor autonomía, la interrupción de los estudios y el inicio tardío de la atención prenatal. Entre las mujeres de 35 años o más aumentan algunas enfermedades crónicas, las alteraciones placentarias, el parto prematuro y determinadas complicaciones obstétricas.

Los datos nacionales del SINAVE correspondientes al período 2013-2023 muestran una tasa de mortalidad neonatal de 20.4 por cada mil nacidos vivos entre las madres menores de 20 años, de 19.3 por mil entre las de 20 a 34 años y de 22.0 por mil entre las de 35 años o más. Este patrón es compatible con una mayor mortalidad en los extremos de la vida reproductiva, especialmente entre las mujeres de mayor edad. Sin embargo, las diferencias no son suficientemente amplias para interpretar la edad como una explicación independiente y definitiva.

El modelo multivariado elaborado con ENHOGAR-MICS 2019 tampoco produjo una asociación concluyente para la edad materna. El resultado se aproximó al umbral convencional de significación estadística, pero no lo alcanzó. Además, la relación esperada no es necesariamente lineal: el riesgo puede aumentar tanto en las edades más jóvenes como en las más avanzadas.

Por eso, la edad materna debe entenderse como un indicador compuesto que interactúa con la paridad, los intervalos entre los embarazos, la educación, las enfermedades maternas y las condiciones de atención. Su principal utilidad consiste en identificar embarazos que pueden requerir vigilancia adicional, no en convertir la edad de la mujer en una causa automática de la muerte.

Educación y estratificación socioeconómica 

La educación materna puede influir sobre la supervivencia del recién nacido mediante diversos mecanismos. Una mayor escolaridad puede facilitar el conocimiento de las señales de alarma, la comunicación con el personal sanitario, la autonomía para tomar decisiones y el uso oportuno de los servicios. También se relaciona con mejores oportunidades laborales y económicas.

Los resultados descriptivos de ENHOGAR-MICS 2019 mostraron una tasa de mortalidad neonatal de 22.5 por cada mil nacidos vivos entre los hijos de madres con educación primaria y de 17.6 por mil entre aquellos cuyas madres alcanzaron el nivel universitario.

Esta diferencia sugiere una ventaja asociada con la educación superior. No obstante, la relación se debilitó cuando se consideraron simultáneamente otras características maternas, reproductivas y del recién nacido. En el modelo multivariado, el efecto global de la educación no fue estadísticamente significativo y ninguna categoría educativa presentó una asociación concluyente.

El índice de riqueza mostró un resultado igualmente irregular. En comparación con el quintil de mayor riqueza, el quintil más pobre presentó posibilidades de muerte neonatal 1.73 veces mayores. Sin embargo, el cuarto quintil mostró una razón de posibilidades de 2.32 y fue la única categoría que alcanzó significación estadística. El efecto global del índice de riqueza no fue significativo y las razones no siguieron un orden ascendente o descendente entre los quintiles.

Por tanto, los resultados no permiten afirmar que la mortalidad neonatal disminuya automáticamente con cada aumento de la escolaridad o de la riqueza. Tampoco demuestran que esas condiciones carezcan de importancia. El número de defunciones neonatales captadas por una encuesta es relativamente pequeño. Cuando esos casos se distribuyen entre varios niveles educativos y cinco quintiles de riqueza, disminuye la precisión de las estimaciones.

Además, parte de la influencia de la educación y la posición económica puede manifestarse indirectamente mediante la edad al inicio de la reproducción, el espaciamiento de los embarazos, la nutrición, el seguimiento prenatal, la prematuridad y el bajo peso al nacer.

La desigualdad también puede desplazarse desde el acceso formal hacia la calidad efectiva. Dos mujeres de estratos sociales diferentes pueden registrar el mismo número de consultas prenatales y tener un parto institucional, pero recibir atención muy distinta en cuanto a oportunidad, continuidad, pruebas diagnósticas, identificación del riesgo y capacidad resolutiva del establecimiento.

La conclusión es, por tanto, cautelosa: existen diferencias descriptivas según educación y riqueza, pero modelos estadísticos de regresión aplicados no confirman un gradiente socioeconómico independiente, uniforme y ordenado. 

La trayectoria reproductiva de la mujer 

La historia reproductiva conecta las condiciones sociales anteriores con la vulnerabilidad del recién nacido. El orden del nacimiento, el tiempo transcurrido desde el embarazo precedente y la presencia de una gestación múltiple pueden modificar considerablemente el riesgo.

En el modelo de regresión aplicado con datos de ENHOGAR-MICS 2019, el orden de nacimiento mostró una asociación positiva próxima al nivel convencional de significación estadística, pero no concluyente. Cada aumento en el orden se relacionó con un incremento promedio de las posibilidades de muerte neonatal, aunque el resultado no demuestra que el riesgo aumente de manera estrictamente lineal con cada hijo adicional.

Los nacimientos de orden elevado pueden coincidir con una mayor edad materna, anemia, agotamiento nutricional, intervalos reducidos y mayores dificultades económicas y familiares. Sin embargo, esas circunstancias no se distribuyen de la misma manera entre todas las mujeres. El orden de nacimiento no debe interpretarse aisladamente. Es una expresión de la trayectoria reproductiva y del contexto en el que transcurren los embarazos.

El espaciamiento entre los embarazos 

El intervalo entre un nacimiento y el embarazo siguiente constituye una dimensión especialmente importante. Cuando el organismo materno dispone de poco tiempo para recuperarse, pueden aumentar las probabilidades de anemia, parto prematuro, bajo peso y otras complicaciones. El modelo de datos de ENHOGAR-MICS 2019 encontró una asociación estadísticamente significativa entre el intervalo previo y la mortalidad neonatal. A medida que aumentaba el intervalo en la escala utilizada en el modelo, disminuían las posibilidades de muerte.

Este hallazgo respalda la importancia del espaciamiento reproductivo. Las acciones necesarias incluyen consejería, planificación familiar posparto y posaborto, acceso informado y voluntario a métodos anticonceptivos y continuidad de la atención después del nacimiento. El espaciamiento no depende únicamente de una decisión individual. También está condicionado por la disponibilidad de servicios, la autonomía reproductiva, las relaciones dentro del hogar y las posibilidades reales de elegir cuándo tener otro hijo.

El embarazo múltiple: la asociación más intensa 

El embarazo múltiple presentó la asociación reproductiva más fuerte de todas las variables examinadas. Manteniendo constantes las demás características incluidas en el modelo, las posibilidades de muerte neonatal entre los nacimientos múltiples fueron aproximadamente 8.8 veces las observadas entre los nacimientos únicos.

La magnitud del resultado no significa que todos los embarazos múltiples estén destinados a un desenlace desfavorable. Sin embargo, muestra con claridad que se trata de una condición que requiere atención especializada. Los embarazos múltiples presentan una mayor frecuencia de prematuridad, bajo peso y complicaciones durante el parto. Por esa razón, deben identificarse tempranamente, mantenerse bajo vigilancia especializada y contar con una planificación anticipada del nacimiento.

Si el riesgo puede reconocerse durante el embarazo, la respuesta no debería improvisarse cuando comienza el parto. Deben estar definidos el establecimiento de referencia, el transporte, el equipo profesional, las incubadoras, los medicamentos y la capacidad para atender simultáneamente a la madre y a más de un recién nacido.

La gestación múltiple muestra de manera especialmente clara cómo un riesgo biológico puede convertirse en una desigualdad sanitaria. Las familias con mayores recursos pueden trasladarse, buscar atención especializada o elegir un establecimiento. Las mujeres que dependen exclusivamente de una red pública fragmentada necesitan que el sistema identifique el riesgo y organice oportunamente la respuesta. 

Los riesgos no actúan por separado

Las condiciones antes examinadas no se suman mecánicamente. Pueden reforzarse entre sí. Una adolescente residente en un territorio distante, con baja escolaridad, un intervalo reproductivo corto y dificultades para completar el seguimiento prenatal no enfrenta cuatro problemas separados. Enfrenta una trayectoria en la que cada desventaja puede intensificar la siguiente.

De igual forma, una mujer con embarazo múltiple que vive lejos de un hospital especializado necesita que la referencia ocurra antes del inicio del parto. Si el traslado se decide tardíamente, el riesgo propio de la gestación se combina con la distancia, las condiciones del transporte y la capacidad del establecimiento receptor.

También puede ocurrir lo contrario. Una mayor educación o una posición económica favorable pueden perder parte de su capacidad protectora cuando el parto ocurre en un establecimiento saturado, sin personal suficiente o sin soporte neonatal oportuno.

La mortalidad neonatal se produce en la interacción entre vulnerabilidad biológica, trayectoria reproductiva, posición social y respuesta institucional. Ninguna de esas dimensiones explica por sí sola todos los desenlaces.

De la identificación del riesgo a la atención diferenciada 

Una política orientada a reducir la mortalidad neonatal no puede ofrecer exactamente la misma respuesta a embarazos con niveles de riesgo diferentes. La igualdad formal de acceso no garantiza equidad en los resultados. Los embarazos en edades extremas, los intervalos cortos, los órdenes elevados y, especialmente, las gestaciones múltiples requieren seguimiento proporcional al riesgo. Esto supone identificar oportunamente las condiciones, definir rutas de atención, asegurar las referencias y verificar que el establecimiento receptor tenga capacidad real para responder.

También requiere integrar la información prenatal, obstétrica y neonatal. Los riesgos detectados durante el embarazo deben acompañar a la mujer hasta el establecimiento donde se realizará el parto. Cuando esa información queda fragmentada entre consultas, centros y bases de datos diferentes, se pierden oportunidades de prevención.

Cada muerte neonatal debería reconstruirse desde el embarazo. No basta con preguntar qué ocurrió en la unidad neonatal. Es necesario conocer cuándo comenzó la atención prenatal, qué riesgos fueron identificados, qué decisiones se adoptaron, si la referencia fue oportuna y si el nacimiento ocurrió en un establecimiento adecuado. La entrega anterior mostró que la provincia de residencia y la organización de la red asistencial todavía influyen en las posibilidades de sobrevivir. Los resultados examinados ahora agregan otra dimensión: los recién nacidos llegan al parto con niveles de riesgo diferentes.

Pero esos riesgos no son destinos inevitables. El embarazo múltiple, los intervalos cortos, las edades extremas y las condiciones sociales deben activar respuestas preventivas, no convertirse en explicaciones posteriores de la muerte.

Reducir la mortalidad neonatal significa reconocer las diferencias antes del nacimiento y evitar que se transformen en desigualdades ante la muerte. El primer mes de vida no comienza el día del parto. Comienza con la trayectoria reproductiva, las condiciones de vida y la atención recibida por la madre durante el embarazo.