La insensatez en la gestión sanitaria

En los sistemas de salud, la insensatez rara vez aparece como un error evidente. Con mayor frecuencia se instala silenciosamente en los procedimientos, en las decisiones rutinarias y en las inercias administrativas hasta convertirse, con el tiempo, en una forma aparentemente normal de funcionamiento institucional.

Conviene precisar que para estos fines la insensatez institucional es la persistencia de decisiones, prácticas o estructuras organizativas que continúan aplicándose aun cuando la evidencia muestra de manera reiterada su ineficacia, su costo desproporcionado o sus efectos adversos sobre los resultados en salud. No se trata de ignorancia ocasional, sino de una forma de ceguera organizacional que se reproduce porque los incentivos del sistema no premian la corrección del error, pero sí su continuidad.

Los sistemas sanitarios son especialmente vulnerables a este fenómeno. Constituyen estructuras complejas donde convergen intereses profesionales, incentivos financieros, presiones políticas y expectativas sociales. En ese entramado, una decisión equivocada no siempre se corrige con rapidez y puede persistir durante años si los mecanismos de evaluación son débiles o si los actores institucionales encuentran más rentable adaptarse al error que transformarlo. La teoría de la decisión ha mostrado que las organizaciones públicas operan con racionalidad limitada. En ese marco, los problemas no siempre se resuelven de forma óptima y con frecuencia se gestionan mediante soluciones aceptables que permiten mantener el funcionamiento del sistema aun cuando sus fundamentos no hayan sido revisados críticamente (Simon, 1947).

La experiencia dominicana ofrece ejemplos reveladores de estas tensiones. El gasto sanitario nacional se aproxima al seis por ciento del producto interno bruto y el presupuesto público en salud supera los ciento treinta mil millones de pesos anuales. Estas cifras reflejan un esfuerzo financiero significativo para una economía de ingreso medio. Sin embargo, el crecimiento del gasto no siempre se ha traducido en mejoras equivalentes en eficiencia o resultados sanitarios. Persisten brechas relevantes en acceso efectivo, coordinación institucional y calidad de los servicios.

Otro indicador muestra la complejidad del proceso: El Seguro Familiar de Salud cubre hoy a más de diez millones de personas y la cobertura formal se aproxima a la universalidad. No obstante, la expansión de la afiliación no ha sido acompañada por una reorganización equivalente de los servicios. Por su parte, el sistema continúa operando con altos niveles de fragmentación entre aseguramiento, provisión y regulación. Esta fragmentación limita la capacidad para producir valor sanitario de manera consistente.

Las tensiones financieras que han sido reconocidas por instituciones públicas del sector constituyen otra señal de alerta. Los déficits operativos reportados en distintos momentos por entidades del sistema no son simples problemas contables, toda vez que estos expresan desequilibrios más profundos entre financiamiento, organización de servicios e incentivos institucionales.

Cuando estos fenómenos se observan de forma aislada pueden parecer dificultades administrativas ordinarias pero a profundidad revelan un patrón estructural. El mayor riesgo de un sistema de salud no es el desequilibrio en sí, sino aprender a convivir con él.

Comprender este proceso exige reconocer que la gestión sanitaria no es solamente una cuestión técnica, también es un campo atravesado por incentivos políticos. Las decisiones sanitarias producen efectos a largo plazo y las presiones políticas operan en horizontes mucho más cortos. Esa tensión favorece medidas visibles de impacto inmediato pero posterga las posibles transformaciones estructurales más complejas.

En ese contexto, la ampliación de coberturas o la inauguración de infraestructuras pueden ofrecer beneficios políticos inmediatos. Reformar los mecanismos de financiamiento, reorganizar la provisión de servicios o introducir sistemas rigurosos de evaluación requiere procesos institucionales más exigentes y menos visibles. La política pública se mueve así en un terreno donde la racionalidad técnica compite constantemente con la racionalidad electoral.

Combatir la insensatez institucional exige por tanto algo más que mejorar procedimientos administrativos. Requiere desarrollar una inteligencia de gestión sanitaria capaz de integrar conocimiento científico, coherencia institucional y responsabilidad pública.

Además, ningún sistema de salud puede gobernarse con sensatez si no produce conocimiento riguroso sobre sí mismo. Los datos de utilización, los análisis epidemiológicos, las evaluaciones económicas y los sistemas de información confiables constituyen la base de cualquier política sanitaria racional. Sin esa infraestructura cognitiva, las decisiones terminan apoyándose en intuiciones, presiones corporativas o narrativas políticas.

Desde una perspectiva institucional, los sistemas sanitarios funcionan a través de reglas, incentivos y mecanismos de coordinación. Así, cuando estos elementos no están alineados, incluso los actores mejor intencionados pueden producir resultados contradictorios. La sensatez institucional exige coherencia entre financiamiento, regulación, provisión de servicios y mecanismos de supervisión.

La salud no es solamente un sector económico, es un ámbito donde se expresan los valores fundamentales de la sociedad. Cada decisión sobre financiamiento, cobertura o priorización implica juicios morales acerca de cómo distribuir recursos escasos y cómo proteger la dignidad de las personas. En tal virtud, cuando la ética se separa de la racionalidad técnica, el sistema puede derivar hacia la exclusión o hacia la inviabilidad. La reflexión política contemporánea ha mostrado que la calidad de las decisiones públicas depende en gran medida de la capacidad de las instituciones para sostener procesos de deliberación racional. Esto nos lleva a señalar que cuando el pensamiento crítico se suspende, las organizaciones terminan ejecutando decisiones cuyas consecuencias nadie ha examinado plenamente (Arendt, 1971).

La República Dominicana se encuentra hoy en un momento especialmente significativo. Las discusiones sobre sostenibilidad financiera, reorganización del modelo de atención y fortalecimiento de la atención primaria revelan un sistema que busca redefinir su rumbo. El desafío central no es solo presupuestario, invoca lo institucional e intelectual.

Los sistemas sanitarios fracasan pocas veces por falta absoluta de recursos. Con mayor frecuencia fracasan cuando pierden la capacidad de examinar sus propias decisiones a la luz de la evidencia. Cuando esa capacidad se debilita, los errores dejan de corregirse y empiezan a reproducirse.

La pregunta que enfrenta hoy nuestro sistema de salud no se limita a cuánto debe gastar ni a cómo debe reorganizarse. La cuestión va más allá, se trata de saber si sus instituciones serán capaces de desarrollar la inteligencia colectiva necesaria para distinguir entre decisiones que producen verdadero valor sanitario y aquellas que simplemente mantienen la apariencia de funcionamiento.

Los sistemas de salud no colapsan únicamente por escasez de recursos. Colapsan cuando dejan de aprender de la evidencia, cuando ya no revisan sus propias decisiones y cuando el error comienza a normalizarse como parte del funcionamiento cotidiano. En ese momento la insensatez deja de ser un accidente y se convierte en estructura.

Referencias

Arendt, H. (1971). Thinking and moral considerations. A lecture. Social Research, 38(3), 417–446.

Simon, H. A. (1947). Administrative behavior. A study of decision-making processes in administrative organization. New York. Macmillan.