Expediente electrónico y la responsabilidad de anticipar

El ministro de Salud Pública, Víctor Atallah, anunció en un congreso de salud digital en UNIBE que en enero comenzará la instalación de capacidades tecnológicas en unos diez hospitales de mayor tamaño, entre 28 y 30 centros de primer nivel y varios laboratorios públicos, primera etapa de una red interoperable que debería extenderse al resto del país (Javier, 2026). Días antes había resumido el propósito al afirmar que el paciente no debería tener que cargar su información de un centro a otro (Listín Diario, 2026), aspiración que reconoce como deuda antigua del sistema cualquiera que haya acompañado a un familiar con una carpeta de estudios bajo el brazo y que basta para respaldar la iniciativa.

Mi participación en las mesas donde se discute el expediente electrónico ha sido escasa, por lo que algunas de estas sugerencias quizás ya formen parte del diseño, aunque hay una cuestión que la conectividad deja abierta y que propongo llamar la responsabilidad de anticipar, entendida como la obligación de responder que se vuelve exigible cuando el sistema sabe sobre un paciente algo que antes ignoraba, por ejemplo que una embarazada faltó a su control o que la referencia de un hipertenso al especialista nunca se concretó, y que debe recaer sobre un responsable identificado. Sostengo que el valor del expediente dependerá de la manera en que se asigne esa responsabilidad, y que su validez habrá de comprobarse en la experiencia de los pacientes.

La historia clínica es el relato que el paciente y sus médicos construyen a lo largo del tiempo, y la Ley General de Salud reconoce a toda persona el derecho a que quede constancia escrita de su proceso de salud y enfermedad y a la confidencialidad de esa información (Ley 42-01, art. 28, literales i y e), de manera que su digitalización puede fortalecer una garantía del paciente. Lawrence Weed advirtió que la estructura del registro orienta el razonamiento del médico, y Marc Berg mostró después que el expediente interviene activamente en el trabajo clínico (Weed, 1968; Berg, 1996), observaciones que adquieren urgencia cuando el proyecto contempla integrar a las administradoras de riesgos de salud (Acento, 2026), porque un expediente cuyos campos se diseñen según las necesidades de autorización y pago tendería a registrar lo facturable y a dejar en la penumbra lo que el paciente cuenta. La calidad del registro depende además del tiempo de quien lo escribe, y Sinsky y colaboradores observaron que los médicos estadounidenses dedicaban cerca de dos horas a la historia electrónica y al trabajo administrativo por cada hora de atención directa (Sinsky et al., 2016), carga que en consultas saturadas amenaza con producir historias copiadas o incompletas.

La experiencia alemana muestra que abrir un expediente para cada asegurado no basta para que el asegurado participe en él, puesto que en abril de 2026 solo cerca del 8% de los afiliados a la mayor aseguradora del país lo usaba activamente, cuando la gran mayoría de las consultas médicas ya accedía a esas historias (Techniker Krankenkasse, 2026; Deutsches Ärzteblatt, 2026). Los pacientes invitados a leer las notas de sus médicos declaraban comprender mejor su tratamiento, y un estudio posterior halló que uno de cada cinco lectores advertía algún error (Delbanco et al., 2012; Bell et al., 2020), razón para que el proyecto dominicano trate al paciente, desde la primera etapa, como lector de su propia historia con derecho a señalar errores y pedir su rectificación.

Julian Tudor Hart formuló en 1971 la ley de cuidados inversos, según la cual la disponibilidad de buena atención tiende a variar en sentido contrario a la necesidad de la población (Tudor Hart, 1971), y admite una traducción informática inmediata, ya que una comunidad con barreras de acceso produce pocos registros aunque sus necesidades sean mayores, con lo que un mapa construido solo con expedientes situaría la enfermedad donde abundan los servicios. El problema se agravaría si la cédula fuera la única vía de acceso a la historia, como sugiere el diseño descrito por el SNS y el INDOTEL (Acento, 2026), porque quedarían en los márgenes del sistema los menores sin documento y los migrantes indocumentados, lo que obliga a prever un identificador sanitario que no excluya y a complementar el expediente con un diagnóstico territorial que aporte denominadores poblacionales y siga los recorridos de quienes viven en un municipio, trabajan en otro y se atienden en un tercero.

El riesgo de tratar una estimación como un hecho clínico quedó documentado cuando Obermeyer y sus colegas examinaron un algoritmo empleado en Estados Unidos para seleccionar pacientes con necesidades complejas, que aproximaba la necesidad mediante el gasto esperado y, como el sistema gastaba menos en los pacientes negros, les asignaba puntuaciones inferiores a las de pacientes blancos igualmente enfermos, de modo que, según estimaron los autores, corregir la variable elevaría de 17,7% a 46,5% la proporción de pacientes negros seleccionados para recibir apoyo (Obermeyer et al., 2019). Si en nuestro sistema, como cabe suponer, quien consume menos servicios suele ser quien enfrenta más barreras, un modelo predictivo alimentado con reclamaciones pagadas por las ARS tendería a leer la falta de acceso como buena salud, riesgo que obliga a validar con datos locales cada herramienta de inteligencia artificial antes de que oriente decisiones sobre personas.

La responsabilidad de anticipar se apoya en lo que Haggerty y sus colegas llamaron continuidad de gestión, distinta de la continuidad informativa que el expediente puede facilitar (Haggerty et al., 2003), y le añade la exigencia de que cada alerta tenga un destinatario con capacidad de respuesta comprobable, que en la red pública sería la unidad de atención primaria a la que la persona está adscrita, o una instancia definida para quien carezca de ella, con el respaldo del SNS, de la administradora que autoriza las prestaciones y del Ministerio. La compra estratégica que propone la OMS permitiría reconocer esa continuidad en los pagos (OMS, 2019), aunque las proyecciones actuariales tendrían que prever que atender necesidades antes insatisfechas elevará el gasto en un primer momento y que los ahorros pueden beneficiar a quien no invirtió.

Las estimaciones de riesgo derivadas del expediente deberían servir para organizar apoyos, nunca para restringir coberturas mediante reglas informáticas que el afectado no puede conocer ni impugnar, y la OMS sitúa la rendición de cuentas en el centro de la gobernanza de la inteligencia artificial sanitaria (OMS, 2021), principio que supone que el paciente pueda saber quién consultó su historia y reclamar cuando una decisión automatizada lo perjudique.

La etapa anunciada para enero ofrece la ocasión de proceder con método si los hospitales y centros de primer nivel incluidos se tratan como un piloto evaluado, con un diagnóstico inicial, una comparación con establecimientos semejantes aún no conectados y la medición de la continuidad, la oportunidad de la atención, los resultados clínicos y el gasto de bolsillo de los hogares, desagregados para reconocer desigualdades. De esa evaluación saldría la prueba que interesa al paciente, la de saber si la embarazada de una comunidad apartada cuya ausencia al control quedó registrada en la nueva red recibió la llamada y la visita que el registro hacía posibles, y saldría también el fundamento para corregir el modelo antes de llevarlo al resto del país. 

Referencias

Acento. (2026, 26 de mayo). SNS e INDOTEL diseñan red digital que conectará todos los hospitales públicos. https://acento.com.do/actualidad/sns-e-indotel-disenan-red-digital-que-conectara-todos-los-hospitales-publicos-9686606.html

Bell, S. K., Delbanco, T., Elmore, J. G., Fitzgerald, P. S., Fossa, A., Harcourt, K., Leveille, S. G., Payne, T. H., Stametz, R. A., Walker, J., y DesRoches, C. M. (2020). Frequency and types of patient-reported errors in electronic health record ambulatory care notes. JAMA Network Open, 3(6), e205867. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2020.5867

Berg, M. (1996). Practices of reading and writing: The constitutive role of the patient record in medical work. Sociology of Health & Illness, 18(4), 499–524. https://doi.org/10.1111/1467-9566.ep10939100

Delbanco, T., Walker, J., Bell, S. K., Darer, J. D., Elmore, J. G., Farag, N., Feldman, H. J., Mejilla, R., Ngo, L., Ralston, J. D., Ross, S. E., Trivedi, N., Vodicka, E., y Leveille, S. G. (2012). Inviting patients to read their doctors' notes: A quasi-experimental study and a look ahead. Annals of Internal Medicine, 157(7), 461–470. https://doi.org/10.7326/0003-4819-157-7-201210020-00002

Deutsches Ärzteblatt. (2026, 9 de abril). Bei Techniker Krankenkasse nutzen gut acht Prozent der Versicherten E-Akte. https://www.aerzteblatt.de/news/bei-techniker-krankenkasse-nutzen-gut-acht-prozent-der-versicherten-e-akte-ebca82f9-19e7-4b37-96da-cfce6b202fbc

Haggerty, J. L., Reid, R. J., Freeman, G. K., Starfield, B. H., Adair, C. E., y McKendry, R. (2003). Continuity of care: A multidisciplinary review. BMJ, 327(7425), 1219–1221. https://doi.org/10.1136/bmj.327.7425.1219

Javier, Y. (2026, 5 de noviembre). Salud conectará hospitales y laboratorios en una red digital nacional. El Día. https://eldia.com.do/salud-conectara-hospitales-en-red-digital-nacional/

Ley núm. 42-01, General de Salud. (2001, 8 de marzo). Gaceta Oficial, núm. 10075. República Dominicana.

Listín Diario. (2026, 30 de octubre). El ministro de Salud evalúa los servicios integrales sanitarios. https://listindiario.com/la-republica/sector-salud/20261030/ministro-salud-evalua-servicios-integrales-sanitarios_928124.html

Obermeyer, Z., Powers, B., Vogeli, C., y Mullainathan, S. (2019). Dissecting racial bias in an algorithm used to manage the health of populations. Science, 366(6464), 447–453. https://doi.org/10.1126/science.aax2342

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Organización Mundial de la Salud. (2021). Ethics and governance of artificial intelligence for health. https://www.who.int/publications/i/item/9789240029200

Sinsky, C., Colligan, L., Li, L., Prgomet, M., Reynolds, S., Goeders, L., Westbrook, J., Tutty, M., y Blike, G. (2016). Allocation of physician time in ambulatory practice: A time and motion study in 4 specialties. Annals of Internal Medicine, 165(11), 753–760. https://doi.org/10.7326/M16-0961

Techniker Krankenkasse. (2026). Ein Jahr Patientenakte – TK-Chef zieht positive Bilanz [Nota de prensa]. https://www.tk.de/presse/themen/digitale-gesundheit/elektronische-patientenakte/ein-jahr-patientenakte-epa-2210820

Tudor Hart, J. (1971). The inverse care law. The Lancet, 297(7696), 405–412. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(71)92410-X

Weed, L. L. (1968). Medical records that guide and teach. New England Journal of Medicine, 278(11), 593–600. https://doi.org/10.1056/NEJM196803142781105