El modelo integral en salud mental

Para desarrollar este importante tema nos vamos a apoyar en los aportes que han hecho la Organización Mundial de la Salud (OMS), y su oficina Regional para las Américas, la Organización Panamericana de la Salud (OPS).  Esta última nos dice que el modelo integral en salud mental es un enfoque biopsicosocial y comunitario que aborda a la persona en su totalidad –mente, cuerpo y entorno- en lugar de limitarse a tratar los síntomas y los diagnósticos. Señala a seguidas, que promueve la prevención, el tratamiento, la recuperación y la reinserción social a través de equipos multidisciplinarios, garantizando derechos, atención digna en la comunidad y personalización del cuidado.

Dicho en otras palabras, el modelo integral en salud mental es un enfoque que busca entender el contexto global y las interacciones de la persona y no solo los elementos aislados. Es en resumen, un enfoque holístico y comunitario que aborda a la persona de manera completa, combinando la atención de los componentes biológicos, psicológicos y espirituales, promoviendo la recuperación, el empoderamiento, la prevención y la integración comunitaria.

¿Cuáles son los componentes claves del modelo? En primer lugar, la visión integral, le sigue la salud física, mental, emocional y espiritual, continúa con la atención comunitaria  y prosigue con la interdependencia, es decir, si las partes de un sistema o dimensiones de una persona, cambia, por ejemplo, salud, psicología, educación, trabajo,  familia; el todo se ve afectado. La visión del modelo integral ve el panorama completo y busca comprender cómo cada elemento influye en el conjunto.

La atención comunitaria es un elemento fundamental. Esta busca la integración social y evita el aislamiento, prefiriendo el tratamiento en el entorno cercano de la persona en lugar del hospital psiquiátrico. Esto se logra a través de una Red de Atención y coordinación que implica articulación intersectorial para un seguimiento continuo y efectivo.

En el Plan Estratégico de Salud Mental 2026-2030 se plantea que la Red Nacional de Atención a la Salud Mental de la República Dominicana está conformada por un conjunto articulado y ordenado de unidades de servicios, organizadas en niveles escalonados de atención según la complejidad de las intervenciones. Señala que  su propósito fundamental es garantizar la atención integral en salud mental a toda la población del territorio nacional. Nos dice que la red dispone de tres niveles de atención: 1- Atención Primaria y Comunitaria  -Unidades de atención Primarias (UNAPs) y Centros Comunitarios de Salud Mental (CCSMs). 2- Establecimiento  de nivel complementario de mediana complejidad o segundo nivel de atención, en donde se ofrece hospitalización breve para pacientes en crisis, consultas de psiquiatría y psicología, psiquiatría de enlace y psicología de la salud, entre otros. 3- Establecimiento de nivel complementario de alta complejidad, en donde se brindan los mismos servicios que en el nivel anterior, más servicios de especialistas y sub especialistas de mayor complejidad y cuenta, además con apoyo tecnológico.  También,  pueden ofrecer los servicios de un Hospital de Día.

El mismo Plan nos dice que para la implementación del modelo de atención integral en salud mental, la red pública de servicios de salud requiere de una mayor cobertura de atención e integración de los servicios de atención primaria. El Servicio Nacional de Salud cuenta con algo más de 1800 UNAPs, no obstante, no todas tienen igual grado de competencia y, peor aún, solo una pequeña cantidad de ellas puede brindar atención de la salud mental en la comunidad porque la mayoría no cuenta con la capacitación de su personal en la Estrategia mhGAP (Programa para cierre de brechas en salud mental), de la OMS. No es posible estructurar una red de atención en salud mental en el Primer Nivel, si no se tienen los establecimientos, ni en la cantidad suficiente, ni en la capacidad resolutiva que se precisa.

Las UNAPs, que constituyen la unidad básica funcional y puerta de entrada al Sistema, es decir, que son el elemento estructural elemental,  no tienen el volumen de cobertura suficiente, no cuentan con uniformidad en su potencial de respuesta, ni disponen de las  destrezas necesarias para dar la respuesta a los requerimientos que plantea el modelo.

Para complejizar la situación, lo que leemos con letras pequeñas en el texto del Plan, los Centro Comunitarios de Salud Mental (CCSMs),  y que vienen a ser la pieza clave para poder desarrollar un Modelo de Atención Integral en Salud Mental, se colocan en el mismo nivel que las UNAPs y  apenas se plantea desarrollar dos en el curso de la implementación del Plan. La red de servicio cuenta con tres CCSMs en todo el país, donde uno, el Dedé Mirabal de Salcedo, es el paradigma a seguir y es un ejemplo a nivel regional; los otros dos son Reside en la provincia de Santo Domingo y Villa Liberación en San Juan de la Maguana. Son establecimientos que corresponde colocar en el Segundo Nivel de atención por el tipo de personal con que cuenta y por la cobertura de servicios que ofrece.

Los CCSMs son, en realidad, servicios socio-sanitarios de atención secundaria de referencia territorial  y poblacional (uno por cada 200-250 mil habitantes), para la atención ambulatoria especializada en salud mental, dirigidos a personas con trastorno mental y sus familias. Con la finalidad de garantizar el tratamiento y la rehabilitación individualizada bajo un enfoque de respeto de los derechos humanos. Realiza actividades con las familias y en entorno comunitario para hacer sostenible la inserción comunitaria y laboral de las personas. Son el eje articulador de la Red de Salud Mental en el ámbito territorial, logrando la coordinación y articulación de los servicios y programas de la red asistencial, asegurando la continuidad de cuidados de salud de los usuarios; lo integra un equipo multidisciplinario que incluye psiquiatras.

Estas descripciones anteriores no son palabras huecas, el Centro Dedé Mirabal, de Salcedo, ha demostrado con evidencias sustentadas por años de trabajo, que cuando se coordina la atención integral, los ingresos de pacientes por crisis mental, disminuyen de manera dramática, que las recaídas son mucho menores, que la adherencia a la medicación es efectiva en alto número y que la rehabilitación psicosocial, la educación y la reinserción laboral también aumentan. Es decir, se le devuelve la ciudadanía a la persona.

Las buenas prácticas nos ayudan a no empezar de cero. Y si los ejemplos locales no son suficientes, debemos mirar a las experiencias internacionales. En ciertas regiones autonómicas de España, o más cerca, Brasil y Perú, por solo referirnos a unos pocos modelos de trabajo con centros comunitarios de salud mental, nos muestran unos beneficios extraordinarios para el paciente y su familia. Podemos asegurar que no es posible implementar un modelo de atención integral en salud mental si no contamos con una atención primaria robusta y si no tenemos los centros comunitarios de salud mental suficientes.

Pensar en el hospital psiquiátrico como panacea es vender una mentira. El hospital psiquiátrico estará siempre asociado al modelo médico y por lo tanto su trabajo será puntual, es decir, se trata la dolencia y el paciente se va a su casa. La salud mental se asocia a lo psicosocial, que busca brindar la asistencia clínica con dimensión social, con dignidad y respeto a sus derechos, analiza  las capacidades del sujeto para crear oportunidades de vida. Ahí está el Dedé Mirabal como el mejor ejemplo a replicar,  y como  paradigma de servicio de alto impacto, genuino y coherente en el modelo integral de salud mental.