Dilemas clínicos, económicos y éticos en la demanda de los servicios de salud

“En contextos fragmentados, con incentivos mal alineados y contratos imperfectos, el médico no solo prescribe lo clínicamente necesario, sino lo institucionalmente posible”. — Adaptado de McGuire (2000) y WHO (2010) —

En los sistemas de salud contemporáneos, el rol del médico ha quedado atrapado en una paradoja persistente, ser al mismo tiempo garante del cuidado del paciente y pieza funcional del engranaje económico del sistema. Hoy más que nunca, el médico ha sido transformado en un doble agente. Su autoridad clínica, construida sobre el juicio científico y el vínculo de confianza con el paciente, ha sido invadida por incentivos distorsionados, presiones institucionales y estructuras de pago que lo colocan en un conflicto ético, técnico y operativo continuo.

En teoría, la demanda de servicios de salud parte del paciente, quien, frente a una necesidad real o percibida, acude al sistema en busca de atención. Sin embargo, en la práctica, la demanda clínica efectiva depende de la validación, prescripción o derivación del médico. Es este quien decide si un síntoma requiere solo vigilancia o múltiples pruebas; si una molestia amerita seguimiento clínico o intervención inmediata. Esa capacidad de transformar la necesidad en acción terapéutica convierte al médico en un actor decisivo en la generación de demanda, aunque raramente sea reconocido como tal.

La literatura ha definido este fenómeno como demanda inducida por el proveedor (supplier-induced demand), señalando que, en contextos de asimetría de información y contratos imperfectos, el proveedor puede influir en la cantidad y tipo de servicios más allá de lo que estrictamente requiere el estado clínico del paciente (McGuire, 2000). Este fenómeno ha sido ampliamente documentado en América Latina, especialmente en países con esquemas de aseguramiento segmentado, mecanismos de pago por volumen y sistemas débiles de regulación técnica.

En la República Dominicana, esta realidad es particularmente aguda. El modelo mixto de aseguramiento —donde coexisten el Régimen Subsidiado, financiado por el Estado, y el Régimen Contributivo, sostenido por aportes de empleadores y trabajadores— ha generado una arquitectura institucional que separa a quien necesita, de quien paga y de quien decide. El afiliado tiene una necesidad; la ARS autoriza o limita el servicio; y el médico queda en medio, sin autonomía plena para decidir por el paciente, pero siendo el responsable visible de los resultados clínicos.

Los contratos entre las ARS y los Prestadores de Servicios de Salud (PSS) están marcados por asimetrías de poder, criterios opacos de pago y un sistema de autorizaciones que muchas veces penaliza el juicio clínico en favor del control del gasto. Estudios regionales coordinados por la OPS han encontrado que entre un 40% y un 70% de los médicos en América Latina reportan presiones de aseguradoras o prestadores para modificar sus decisiones clínicas, especialmente en contextos con sistemas de pago por evento (OPS, 2019).

Este control vertical sobre la decisión clínica genera un fenómeno doblemente perverso, mientras en algunos casos se impone una vigilancia excesiva sobre decisiones menores, en otros se incentiva la sobreindicación de procedimientos y tecnologías de alto costo, particularmente en esquemas en los que el ingreso institucional está vinculado al volumen de servicios. De tal suerte que la lógica del número reemplaza la lógica del valor. La consulta médica, mal remunerada y acotada en tiempo, se convierte en un filtro mecánico hacia otros servicios más rentables, fragmentando la atención y desplazando el foco del paciente al procedimiento.

Estudios comparativos del gasto en salud en América Latina muestran que la atención ambulatoria representa menos del 15% del gasto directo en salud en varios países, mientras que servicios complementarios como laboratorios, imágenes y procedimientos pueden superar el 40% del total, especialmente en sistemas con débil atención primaria y predominancia de pago por evento (Bitrán, 2011; Cid, 2023; WHO, 2010). Si bien no se dispone de una serie oficial completa y pública en la República Dominicana con esa desagregación exacta, observaciones empíricas del comportamiento del gasto en prestadores públicos y privados reflejan una tendencia similar.

Por otro lado, en el Régimen Subsidiado, los médicos del sector público enfrentan otra forma de tensión estructural, toda vez que deben garantizar cobertura con recursos limitados, sin incentivos personales y con alta presión asistencial. Allí, la "inducción de demanda" no ocurre por exceso, sino por omisión ya que el profesional decide no indicar estudios o derivaciones porque sabe que no se autorizarán, no hay disponibilidad, o no existe red suficiente. Es una forma de autocensura clínica institucionalizada, que no se registra como gasto, pero se traduce en pérdida de oportunidad para los pacientes.

Lo que subyace, en ambos regímenes, es un modelo de atención y financiamiento que ha desdibujado el rol del médico como garante del cuidado integral, reduciéndolo a un operador funcional dentro de un sistema que privilegia el control contable sobre el juicio clínico. Cada indicación médica se mide en términos de viabilidad económica más que de pertinencia científica.

La solución no está en imponer mayor fiscalización sobre los médicos ni en penalizar la sobreindicación aislada. La clave está en redefinir el modelo de atención, los incentivos y las reglas del juego, alineando las decisiones clínicas con los objetivos sanitarios, y no con la lógica de rentabilidad institucional.

Es necesario:

• Recuperar la atención primaria resolutiva como eje del sistema, con equipos médicos integrales, coordinación territorial y contratos clínicos estables.
• Sustituir los pagos por evento por esquemas mixtos, que combinen capitación ajustada por riesgo, incentivos por resultados en salud y seguimiento poblacional.
• Revalorizar la consulta médica como acto clínico autónomo, no como simple canal de derivación.
• Fortalecer la formación ética, técnica y económica de los profesionales, para que puedan decidir con criterios costo-efectivos sin renunciar a la calidad.

El médico no debe ser ni verdugo ni víctima de un sistema que ha desnaturalizado su función. Tampoco debe cargar en solitario con la responsabilidad de contener el gasto o justificar lo injustificable. Requiere condiciones institucionales y contractuales que le permitan ejercer su rol con autonomía clínica, integridad ética y orientación al valor en salud.

Si queremos construir un sistema sanitario humano, sostenible y eficiente, debemos dejar de ver al médico como un gasto o un riesgo financiero y comenzar a entenderlo como el nodo racional y ético entre la necesidad, el financiamiento y el derecho al cuidado.

Referencias

• Bitrán, R. (2011). Health Benefit Plans in Latin America: A Regional Comparison. World Bank. Disponible en: https://documents.worldbank.org
• Cid, C. (2023). Lecciones sobre la atención primaria en el aseguramiento universal. CEPAL. https://www.cepal.org/es/publicaciones
• McGuire, T. (2000). Physician Agency. In Culyer, A. J., & Newhouse, J. P. (Eds.), Handbook of Health Economics (Vol. 1A, pp. 461–536). Elsevier.
• OPS (2019). Evaluación del desempeño de los sistemas de salud en América Latina: funciones esenciales de salud pública. Organización Panamericana de la Salud.
• WHO (2010). Health Systems Financing: The Path to Universal Coverage. Geneva: World Health Organization.