Cuando el sistema comienza a devorarse a sí mismo

En la seguridad social el componente salud puede deteriorarse sin llegar a quebrarse. Continúa afiliando personas, autorizando servicios, pagando facturas e incorporando prestaciones, pero pierde capacidad para proteger financieramente al enfermo, remunerar de manera sostenible la atención y actuar antes de que el riesgo se convierta en daño. Ese deterioro no siempre comienza en los balances y puede aparecer primero en el bolsillo del afiliado, en la conducta del prestador, en la fricción administrativa o en el desplazamiento del gasto hacia la enfermedad ya instalada.

La discusión dominicana sobre las diferencias que pagan los afiliados del Seguro Familiar de Salud permite observar ese problema. Existen cobros que pueden ser improcedentes y deben fiscalizarse, aunque atribuir toda diferencia al último actor de la cadena resulta insuficiente, porque antes del cobro hubo una tarifa, un contrato, una forma de pago, una estructura de costos, una disponibilidad de especialistas y una decisión regulatoria. Cuando el precio reconocido por el aseguramiento se distancia de manera persistente del costo económico de producir la prestación, el desequilibrio se desplaza hacia otro punto del sistema en lugar de desaparecer.

Puede absorberlo la ARS mediante mayor siniestralidad, el prestador mediante reducción de margen, el médico mediante menor remuneración, el Estado mediante recursos adicionales o el afiliado mediante el gasto directo. También puede expresarse en esperas, restricciones, abandono de redes o deterioro de la calidad. La regulación debe distinguir cuál de estos mecanismos está operando antes de reducir el problema a disciplina individual.

Kenneth Arrow explicó hace más de seis décadas por qué la atención médica no funciona como un mercado ordinario. La incertidumbre, la asimetría de información y la relación de confianza entre profesional y paciente alteran las condiciones de competencia (Arrow, 1963). La investigación posterior mostró que los mecanismos de pago modifican el comportamiento de los prestadores y que un ajuste insuficiente del riesgo puede estimular la selección y la segmentación (Ellis & McGuire, 1986; Van de Ven & Ellis, 2000). La OCDE ha vuelto sobre estos problemas en 2026 al señalar que la competencia y la regulación sanitaria deben analizarse conjuntamente (OECD, 2026).

Esa lectura es especialmente pertinente en la República Dominicana. El PDSS convive con planes complementarios y voluntarios, gasto privado, seguros internacionales, contratos corporativos y servicios dirigidos a pacientes extranjeros. El mismo recurso profesional o tecnológico puede recibir remuneraciones distintas según quién compra y bajo cuál contrato. No existe evidencia suficiente para afirmar que el turismo médico esté encareciendo el Seguro Familiar de Salud, pero sí una razón económica para vigilar cómo los precios alternativos y la competencia por recursos escasos afectan la disponibilidad y los costos de oportunidad.

La innovación introduce otra presión porque incorporar medicamentos o tecnologías eficaces puede producir enormes beneficios, pero ningún presupuesto sanitario es infinito. Financiar una intervención significa renunciar a otros usos posibles de esos recursos. El Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE, por sus siglas en inglés) actualizó en marzo de 2026 el manual de evaluación tecnológica publicado originalmente en 2022, manteniendo en el centro la efectividad clínica, el valor por dinero y el impacto sobre los recursos. La OMS insiste además en que la sostenibilidad exige priorización explícita, compra estratégica y corrección de ineficiencias, no solamente buscar más ingresos (NICE, 2022/2026; World Health Organization, 2025).

La República Dominicana ha comenzado a moverse en esa dirección y en abril de 2026 el CNSS ordenó una revisión integral del catálogo del PDSS que incorpora criterios de inclusión, modificación y desinversión. El avance es importante porque un sistema sostenible no puede aprender únicamente a agregar; debe revisar, sustituir o retirar intervenciones cuando cambian la evidencia, el precio o el valor relativo que aportan (Consejo Nacional de Seguridad Social, 2026).

El otro gran problema aparece cuando el gasto llega tarde. La Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales y la Organización Panamericana de la Salud presentaron en febrero de 2026 el estudio Hospitalizaciones Evitables por Condiciones Sensibles a la Atención Ambulatoria en el Seguro Familiar de Salud. Entre 2019 y 2024 identificaron 395,248 hospitalizaciones potencialmente evitables, equivalentes al 16 por ciento de los egresos analizados y asociadas con aproximadamente RD$12,400 millones en servicios. Gastroenteritis, diabetes mellitus, enfermedades cerebrovasculares, afecciones respiratorias bajas e hipertensión concentraron 60.6 por ciento de esos casos (SISALRIL & OPS, 2026).

Ese hallazgo no significa que todos esos internamientos pudieron impedirse ni que exista responsabilidad individual por cada uno; su valor es más bien sistémico. Una hospitalización sensible a la atención ambulatoria señala que parte del gasto se produce en una etapa avanzada de una trayectoria potencialmente modificable. Si aumenta el gasto hospitalario y de alto costo mientras la gestión longitudinal del riesgo permanece débil, el sistema puede terminar utilizando más recursos para reparar consecuencias que no consiguió anticipar.

La prevención y el tratamiento son igualmente indispensables, y el problema real consiste en saber si los incentivos financieros están alineados con los resultados que se esperan de uno y otro. Porter propuso medir valor mediante resultados obtenidos respecto de los recursos utilizados, mientras Kutzin ha insistido en que el financiamiento debe juzgarse también por equidad, eficiencia y protección financiera (Kutzin, 2013; Porter, 2010).

Por eso importa el cambio iniciado en mayo de 2026 hacia un per cápita diferenciado por edad y sexo en el Régimen Contributivo. Reconoce que una cartera con mayor riesgo esperado necesita una asignación distinta. Es una mejora respecto de la cápita uniforme, aunque la experiencia internacional demuestra que edad y sexo no agotan la heterogeneidad sanitaria. Morbilidad, multimorbilidad y otras variables clínicas pueden mejorar el ajuste cuando existen información confiable y controles contra la sobrecodificación (Consejo Nacional de Seguridad Social, 2025; Van de Ven & Ellis, 2000).

La sostenibilidad del Seguro Familiar de Salud no debería medirse solamente por reservas, solvencia o siniestralidad. Conviene observar también su sostenibilidad funcional, que se manifiesta en señales capaces de anticipar deterioro antes de una crisis abierta. Algunas de esas señales son financieras, como el costo por afiliado creciendo por encima del ingreso ajustado por riesgo o la ampliación de la brecha entre tarifas y precios cobrados. Otras son operativas, como la salida de prestadores de las redes o los mayores tiempos de autorización y pago, mientras un tercer grupo es clínico, como el crecimiento de hospitalizaciones evitables y readmisiones, el aumento del peso del gasto reactivo frente al preventivo, o nuevas tecnologías cuyo impacto presupuestario real supera sistemáticamente lo estimado. Ninguna de esas señales prueba por sí sola una falla estructural; su fuerza está en la convergencia y la persistencia con que aparecen juntas.

El sistema dominicano dispone hoy de mejores instrumentos para detectarla. La cápita diferenciada, la evaluación de tecnologías, la revisión del PDSS, la posibilidad de desinversión y la evidencia sobre hospitalizaciones evitables ofrecen una base que debe integrarse. La epidemiología tiene que conversar con la actuaría, la evaluación tecnológica con el presupuesto, la tarifa con los costos y la calidad, y la supervisión con aquello que finalmente paga el afiliado.

Plantear una oposición entre derechos y finanzas simplifica el problema, ya que un derecho sin financiación suficiente puede convertirse en cobertura nominal, mientras que una sostenibilidad obtenida trasladando silenciosamente el costo al enfermo contradice la finalidad misma del aseguramiento social. La sostenibilidad es condición para preservar el derecho, pero pierde legitimidad cuando se alcanza debilitando la protección que debía garantizar.

La pregunta decisiva hoy tiene menos que ver con cuánto más debe pagar el sistema que con qué obtiene la sociedad por lo que ya paga, y qué señales está produciendo antes de que los desequilibrios se conviertan en crisis. Medir el éxito de un seguro de salud maduro exige mirar más allá de las prestaciones que financia después de que la enfermedad ya se instaló, incorporando las complicaciones que evita, las trayectorias de riesgo que logra modificar, el gasto de bolsillo que reduce y la confianza que consigue preservar entre sus afiliados.