Cuando una persona con cáncer o una enfermedad rara necesita un medicamento que no puede pagar, espera una respuesta clara del sistema. No debería averiguar qué institución autoriza, cuál compra, quién dispensa ni ante quién reclamar cuando el tratamiento se retrasa. La Resolución 645-16 del Consejo Nacional de Seguridad Social crea el Fondo de Medicamentos de Alto Costo (FOMAC), amplía coberturas y promete dispensación sin copago. Ese propósito merece respaldo. La discusión necesaria recae sobre el mecanismo escogido y sobre la responsabilidad que conservará cada institución cuando el fondo comience a operar.
La resolución aumentó en RD$50.64 la cápita mensual del Régimen Contributivo. Durante la fase operativa, RD$48.46 se depositarán en el FOMAC y RD$2.18 se dispersarán a las Administradoras de Riesgos de Salud para prestaciones complementarias. Dentro del fondo, RD$46.04 corresponden a los medicamentos y aproximadamente RD$2.42 a la administración de la Dirección de Acceso a Medicamentos de Alto Costo. Con 4,816,718 afiliados, denominador utilizado en este análisis, el aumento representa cerca de RD$2,927 millones anuales. Unos RD$2,801 millones alimentarían el FOMAC, incluidos RD$2,661 millones para medicamentos y RD$140 millones para su administración. Las ARS recibirían alrededor de RD$126 millones cuando comiencen las coberturas. Son equivalencias aritméticas, no una proyección oficial de ejecución.
La misma sesión del Consejo ofrece una comparación metodológica reveladora. Mediante la Resolución 645-04, el CNSS rechazó la inclusión general de venetoclax para los esquemas evaluados en leucemia mieloide aguda y leucemia linfocítica crónica. No sostuvo que toda la evidencia fuera débil. Reconoció beneficios clínicos en algunos escenarios, pero señaló incertidumbre comparativa, costos y alternativas ya cubiertas. En el subgrupo con leucemia linfocítica crónica progresada después de un inhibidor de BTK, la evidencia procedía principalmente de estudios abiertos, fase II y sin grupo comparador. El Consejo consideró que ese escenario requería nueva evaluación.
Para los trece medicamentos incorporados al FOMAC, la Resolución 645-16 enumera treinta y cuatro indicaciones y remite a notas técnicas con criterios de elegibilidad. Sin embargo, el expediente público revisado no contiene evaluaciones completas y reproducibles para cada combinación de medicamento, indicación, subgrupo, línea, comparador y duración. Tampoco publica el modelo actuarial, las poblaciones elegibles ni los precios netos utilizados. La diferencia de tratamiento frente a venetoclax podría ser justificable por la enfermedad, la rareza, el estándar terapéutico o la imposibilidad de realizar comparaciones directas. Lo que falta es la explicación pública que permita verificar esa diferencia.
En un tamizaje independiente todavía provisional, veintiocho indicaciones presentan apoyo clínico suficiente para considerar cobertura con restricciones, cinco requieren generación adicional de evidencia y una exige negociar hasta alcanzar un precio compatible con su valor. Esto no demuestra que veintiocho sean costo-efectivas en la República Dominicana. Solo ribociclib y palbociclib permiten aproximaciones locales preliminares por año de vida ajustado por calidad, construidas con precios públicos de adquisición y costos incompletos. Sus resultados son modelados, no observados, y no sustituyen una evaluación económica integral.
La suficiencia financiera tampoco puede inferirse de que la Cuenta del Cuidado de la Salud disponga de liquidez para transferir RD$50.64. En el escenario central parcial, el costo farmacológico modelado pasa de RD$21.16 por afiliado al mes en el primer año a RD$71.14 en el quinto. El cálculo excluye blinatumomab y risdiplam por falta de precio local e igualmente omite pruebas, administración, toxicidad y costos desplazados. Bajo esos supuestos, el gasto superaría desde el tercer año los RD$46.04 reservados para medicamentos y, en el quinto, requeriría precios aproximadamente 35% inferiores a las referencias públicas. Esto no prueba que la cápita oficial sea insuficiente, porque la SISALRIL utilizó ofertas de la industria que no fueron publicadas. No obstante, con la información disponible, la suficiencia no puede reproducirse.
La Ley 87-01 define a las ARS y al SENASA como entidades autorizadas para asumir y administrar el riesgo de provisión del plan mediante un pago per cápita. También les exige organización solvente, garantía frente a contingencias y responsabilidad por la articulación de los servicios. El CNSS tiene facultad para actualizar el contenido y el costo del plan y para preservar el equilibrio del sistema. La cuestión jurídica surge al separar un riesgo cubierto, su financiamiento y su gestión, y trasladarlos a una dependencia que la propia resolución ordena habilitar posteriormente como gestor administrativo centralizado. Una norma complementaria puede desarrollar la ley, pero necesita demostrar que no sustituye funciones esenciales reservadas a entidades autorizadas para administrar riesgos.
La resolución atribuye al FOMAC responsabilidad exclusiva sobre los medicamentos, salvo compras extraordinarias por desabastecimiento, y mantiene en las ARS la articulación clínica, las consultas, los diagnósticos, la hospitalización, las terapias de soporte y el manejo de eventos adversos. Por tanto, que el 95.7% del aumento se segregue hacia el fondo no representa por sí solo una pérdida para las ARS, pues dejan de financiar ordinariamente esos medicamentos. El problema es la división funcional del episodio asistencial. Una institución decide la elegibilidad, otra compra y suministra, la ARS conserva prestaciones conexas y el afiliado puede reclamar ante varias instancias. Esa fragmentación debilita la responsabilidad integral y puede generar demoras, disputas de atribución y fallas de continuidad.
Las cotizaciones del Seguro Familiar de Salud son recursos afectados a una finalidad específica. La resolución dispone cuentas separadas, trazabilidad, supervisión y auditoría externa de los gastos administrativos, medidas que deben reconocerse. Persiste, sin embargo, un riesgo que todavía no puede cuantificarse. Varios medicamentos ya habían sido financiados por el programa público de alto costo y no se ha publicado una línea base de pacientes, dispensaciones y pagadores. Sin esa conciliación no puede saberse cuánto del nuevo aporte compra cobertura adicional, cuánto sustituye gasto fiscal y si algún tratamiento ya era pagado por una ARS. Sería impropio afirmar que existe doble financiamiento, pero también lo sería descartarlo sin comprobarlo.
Tampoco es posible estimar todavía el efecto financiero neto sobre el SENASA u otra ARS en lo particular entre 2027 y 2030. Para hacerlo se necesitan afiliados contributivos proyectados, pacientes activos y nuevos, reclamaciones históricas, gasto previo en los trece medicamentos y costos complementarios que permanecerán bajo su responsabilidad. El flujo atribuible a sus afiliados no equivale automáticamente a ahorro, ingreso ni pérdida institucional.
Existe una alternativa más coherente, sí. La compra consolidada puede mantenerse y el FOMAC puede operar como reaseguro catastrófico. Las ARS conservarían la responsabilidad integral; la DAMAC o PROMESE/CAL negociarían y comprarían como agentes especializados; cada paciente, autorización y factura quedarían atribuidos a su administradora; y el fondo cubriría el gasto que exceda un umbral actuarial. Una participación limitada de la ARS preservaría los incentivos para prevenir, acompañar y controlar el uso. La contribución se reconciliaría anualmente con la exposición, la utilización y los precios efectivos.
Antes de la primera dispensación deben publicarse las evaluaciones por indicación, el modelo actuarial, las poblaciones elegibles, los precios netos o al menos sus rangos, la línea base de financiamiento y una matriz inequívoca de responsabilidades. El período de capitalización ofrece tiempo para hacerlo sin retirar cobertura a quienes ya reciben tratamiento. Ampliar el acceso constituye una decisión correcta. Conseguir que una sola arquitectura responda por el paciente determinará si esa decisión se convierte en un derecho efectivo o en un nuevo recorrido burocrático.
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