La brecha público-privada en la mortalidad neonatal
En la entrega 6 vimos que las tasas de mortalidad neonatal para los nacimientos ocurridos en establecimientos públicos son considerablemente mayores que las correspondientes a los establecimientos privados. Sin embargo, la interpretación de estas brechas no es sencilla. Las cifras envían una señal de alerta, pero no permiten concluir automáticamente que toda la diferencia sea consecuencia de la calidad de la atención. Comprender qué muestran y qué no muestran esas tasas resulta indispensable para evitar tanto las explicaciones simplistas como la indiferencia ante una brecha persistente.
En efecto, los datos provenientes del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE) muestran que, entre 2013 y 2022, la tasa de mortalidad neonatal fue sistemáticamente mayor entre los nacimientos registrados en establecimientos públicos. En 2013, la tasa calculada para el sector público era 5.7 veces mayor que la correspondiente al sector privado (27.4 versus 4.8 por mil). Sin embargo, esta brecha se ha reducido significativamente, debido a cierta reducción de la TMNN en el primer sector -aunque con oscilaciones- y aun aumento importante en la del sector privado, que se duplicó en el período.
No obstante, comparar la mortalidad en ambos sectores exige cautela. Una tasa de mortalidad no depende exclusivamente de las condiciones del establecimiento. También está determinada por las características de las personas que reciben atención. Los hospitales públicos concentran una parte importante de los embarazos de mayor complejidad y atienden a poblaciones con condiciones sociales y económicas diferentes de las observadas, en promedio, entre quienes utilizan establecimientos privados. Algunos centros públicos funcionan, además, como hospitales especializados y reciben casos graves procedentes de distintas áreas del país, como son los casos de los hospitales Maternidad Nuestra Señora de La Altagracia y el Materno-infantil San Lorenzo de Los Minas.
Un establecimiento que atiende una proporción elevada de nacimientos prematuros, embarazos múltiples, recién nacidos de muy bajo peso y emergencias obstétricas puede presentar una mortalidad mayor que otro concentrado principalmente en partos de bajo riesgo, aun cuando ambos ofrecieran una atención técnicamente adecuada. Por consiguiente, las tasas brutas no permiten determinar cuánto de la brecha público-privada se debe a diferencias entre las poblaciones atendidas y cuánto corresponde a las capacidades y al desempeño de los establecimientos.
Una comparación rigurosa debería considerar, por lo menos, la edad gestacional, el peso al nacer, el embarazo único o múltiple, las enfermedades maternas, las complicaciones obstétricas y la condición clínica del recién nacido. No es lo mismo comparar la mortalidad de todos los nacimientos sin distinguir sus condiciones que contrastar los resultados obtenidos entre niños con niveles semejantes de riesgo. Podría calcularse, por ejemplo, la mortalidad de los nacidos con peso normal en establecimientos públicos y privados y hacer lo mismo entre los niños con bajo, muy bajo y extremadamente bajo peso. También sería necesario separar los nacimientos prematuros de los ocurridos a término.
Si las diferencias disminuyeran considerablemente después de realizar esos ajustes, una parte importante de la brecha podría atribuirse a la concentración de casos complejos en el sector público. Si permanecieran diferencias amplias entre pacientes con condiciones similares, aumentaría la evidencia de desigualdades asociadas con las capacidades y los procesos de atención.
Desafortunadamente, la información pública utilizada en este análisis no permite realizar sistemáticamente esas comparaciones. Por esa razón, las tasas disponibles deben interpretarse como una señal que requiere investigación, no como un veredicto definitivo sobre cada hospital o sobre cada sector.
La calidad del registro también debe evaluarse
Las tasas dependen de la integridad con que se registran los nacimientos y las defunciones. Antes de interpretar la diferencia como una brecha exclusivamente asistencial, debe comprobarse que los establecimientos públicos y privados presentan niveles comparables de cobertura y oportunidad en la notificación.
También es necesario definir cómo se clasifican los recién nacidos trasladados entre establecimientos. Un niño puede nacer en un centro privado y morir posteriormente en un hospital público. Dependiendo de la variable empleada, la defunción podría atribuirse al lugar del nacimiento, al establecimiento donde ocurrió la muerte o al centro que realizó la notificación. Esas alternativas no responden la misma pregunta.
El lugar del nacimiento permite examinar los resultados asociados con el establecimiento donde comenzó la atención neonatal. El lugar de la defunción indica dónde terminó la trayectoria. Confundir ambas categorías podría aumentar la mortalidad atribuida a los hospitales que reciben pacientes trasladados. Sin registros vinculados que permitan seguir cada nacimiento y cada defunción, resulta difícil determinar qué ocurrió y a cuál establecimiento corresponde realmente el resultado.
Ahora bien, la diferente composición de los pacientes no debe convertirse en una justificación general para las elevadas tasas observadas en el sector público. Que los hospitales públicos reciban casos más complejos explica por qué no pueden compararse directamente con los privados. Pero también significa que necesitan recursos y capacidades proporcionales a la gravedad de la población que atienden. La concentración del riesgo exige una mayor capacidad de respuesta, no la aceptación anticipada de peores resultados.
Del mismo modo, una tasa reducida en un establecimiento privado no demuestra por sí sola una atención superior. Puede estar relacionada con una mayor concentración de partos de bajo riesgo, con el traslado de los casos más complejos o con diferencias en la cobertura de la notificación. Las tasas brutas no permiten atribuir toda la brecha a la calidad de la atención, pero su magnitud y persistencia obligan a investigarla.
De las tasas brutas a indicadores que permitan implementar acciones
El país necesita avanzar hacia la publicación periódica de indicadores de mortalidad neonatal por establecimiento, acompañados de información que permita interpretarlos adecuadamente. Estos indicadores deberían distinguir, por lo menos, el peso al nacer, la edad gestacional, el embarazo múltiple, la condición al ingreso y la procedencia del paciente. También deberían identificar separadamente el establecimiento de nacimiento, los centros por los que transitó el recién nacido y el lugar donde ocurrió la defunción.
No se trata de elaborar una clasificación simplista de hospitales buenos y malos. Una lista basada únicamente en el número de muertes podría penalizar a los centros especializados que atienden a los pacientes más graves. El propósito debe ser comparar resultados ajustados por riesgo, identificar desviaciones persistentes y determinar dónde se necesitan investigaciones y medidas correctivas.
También debería estudiarse la experiencia de los establecimientos públicos que obtienen mejores resultados atendiendo poblaciones con riesgos semejantes. Las diferencias internas pueden revelar prácticas relacionadas con la organización de los servicios, la disponibilidad efectiva de personal, el cumplimiento de los protocolos y la vigilancia de las infecciones. Conocerlas permitiría identificar intervenciones capaces de mejorar la supervivencia en otros centros.
La distancia entre la mortalidad neonatal registrada en los establecimientos públicos y privados constituye una dimensión importante de la paradoja dominicana. Sin embargo, todavía no disponemos públicamente de toda la información necesaria para establecer cuánto corresponde a la diferente composición de los pacientes, cuánto a las capacidades asistenciales y cuánto a posibles diferencias en el registro.
Reconocer esas limitaciones no debilita el argumento. Lo hace más preciso. La evidencia disponible no permite afirmar que toda la brecha público-privada sea producida por la calidad de la atención. Pero tampoco permite aceptar que se explique únicamente porque los hospitales públicos reciben los casos más difíciles.
La pregunta pendiente no es solamente dónde nacen los niños dominicanos, sino cuánto de sus diferencias de supervivencia corresponde al riesgo con que llegan y cuánto a la capacidad de las instituciones que los reciben.
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