¿De qué enfermó el SENASA?

El Seguro Nacional de Salud (SENASA), creado en 2002, ha sido durante más de dos décadas un instrumento clave para la expansión del aseguramiento público en la República Dominicana. Especialmente a través del Régimen Subsidiado, ha permitido incluir a millones de ciudadanos tradicionalmente excluidos del acceso formal a servicios de salud. Sin embargo, los más recientes análisis financieros y actuariales revelan un cuadro clínico preocupante, caracterizado por un desequilibrio técnico, deterioro patrimonial progresivo y signos de insostenibilidad estructural. ¿De qué enfermó el SENASA?

El diagnóstico se basa en datos verificables. En el período 2020–2024, el SENASA ha registrado una escalada sostenida en su siniestralidad, alcanzando un 102.38% en 2024. Esta cifra, que excede el umbral técnico aceptable, indica que por cada peso ingresado, el sistema está erogando más de un peso en pagos de servicios. A esto se suma una caída en las reservas técnicas, que pasaron de RD$8,000 millones en 2020 a cerca de RD$6,400 millones en 2024, según los estados financieros auditados. El deterioro se agrava ante una liquidez frente a obligaciones con una diferencia negativa de aproximadamente unos RD$ -3,785 millones al cierre de 2024.

La causa de esta fragilidad no reside en un único factor, se trata de una combinación de elementos interdependientes, un modelo per cápita rígido que no ajusta adecuadamente el financiamiento al riesgo real de la población cubierta; una arquitectura institucional que no ha desarrollado herramientas de gestión del riesgo eficaces; una potencial dependencia de asignaciones presupuestarias extraordinarias y, en particular, la ausencia de tarificación actuarial que permita anticipar costos futuros con base en datos epidemiológicos.
Además, los flujos financieros han sido afectados por una estructura operativa que prioriza el pago por volumen de servicios en lugar de resultados en salud. Esto ha incentivado prácticas de atención fragmentada, sin control de calidad, sin auditoría clínica efectiva, y sin estrategias robustas de promoción, prevención y contención de costos evitables.

El modelo actual tampoco logra articular de manera eficiente los recursos asignados a planes especiales, donde se registran importantes niveles de ejecución sin retorno medible en salud poblacional. La falta de segmentación del riesgo y de un sistema de contratación basado en desempeño ha debilitado la función aseguradora en su sentido técnico de anticipar, agrupar, regular y contener el riesgo sanitario.

Desde la óptica financiera, la ejecución presupuestaria podría moverse en los siguientes años hacia una alta dependencia de aportes complementarios del Estado. Solo en 2024, se identificó una transferencia presupuestaria extraordinaria superior a los RD$2,100 millones para cubrir déficits operacionales en el Régimen Subsidiado. Esta dependencia crónica cuestiona la autonomía financiera de la ARS pública y la viabilidad del esquema vigente sin reformas de fondo.

La situación no implica, necesariamente, una quiebra jurídica. Pero configura lo que en evaluación técnica se denomina insolvencia operativa incipiente, con riesgo de agravamiento si no se adoptan medidas correctivas estructurales. La salud financiera del SENASA, y por extensión del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS), está comprometida.

La respuesta debe ser técnica, no cosmética. Requiere una reingeniería del modelo de aseguramiento público con enfoque actuarial, revisión del per cápita ajustado por riesgo, fortalecimiento de la auditoría médica, control del gasto inefectivo, y adopción de estrategias de atención primaria con enfoque resolutivo. Además, se necesita una gobernanza con capacidad operativa real, libre de interferencias funcionales, y centrada en la sostenibilidad intergeneracional.

En resumen, el SENASA ha enfermado por acumulación de omisiones técnicas, ausencia de blindaje institucional y desalineación entre el diseño financiero y la realidad epidemiológica. Sanarlo es posible, pero para ello se requiere rigor, voluntad técnica y acción inmediata.