“Las clínicas están quebradas, las clínicas están quebradas”. Es un discurso recurrente que por años ha repetido la Asociación Nacional de Clínicas y Hospitales Privados (Andeclip), en boca de su presidente, Rafael Mena. Él mismo, habla muy bajito cuando se le pregunta cuáles son esos tantos centros que han cerrado, y queda en silencio, en el momento que se le pide los números del sector.
Pero el panorama de ruinas que cuenta el médico, dista de la fortaleza generalizada del sector privado de salud, que brinda atención a 4.5 millones de dominicanos, y cuyos centros (de segundo y tercer nivel de atención), más que duplican la cantidad de hospitales levantados por el Gobierno.
Solo por los impuestos que pagan a la Dirección General de Impuestos Internos (DGII) se pueden hacer estimaciones financieras y llegar a la conclusión de que, en el 2021, fue un año de ganancias para las clínicas del país, tomando como referencia los RD$6,276 millones que pagaron de impuestos los contribuyentes del sector salud (incluye médicos y clínicas), el monto más alto de los últimos tres años.
En dividendos, que es un impuesto que retiene el 10% a las ganancias netas repartidas entre accionistas o socios de las empresas de salud, el sector pagó RD$334 millones. "Quiere decir que se estima fueron distribuidas ganancias entre socios por RD$3,341 millones", explica el contador Carlos Diloné. Son ejercicios de estimaciones en torno a las ganancias de las empresas de salud que se rigen por el derecho a privacidad de las compañías privadas.
La República Dominicana tiene un sistema de salud mixto, con un sector privado que ha capitalizado las deficiencias hospitalarias no superadas del Estado, y se ha apoyado en la implementación de un sistema de seguridad social que, con los años, ha ampliado la cobertura de salud de los dominicanos.
“Te diría que hace 15 años, el 25% de la atención (de salud) la daba el sector privado. Evidentemente eso se ha incrementado, y sobre todo en las grandes ciudades, que debe andar el 40 o 50% de la atención…”, son las estimaciones que hace el exdirector del Servicio Nacional de Salud (SNS), Nelson Rodríguez Monegro, sustentadas en el hecho de que, todo el que tiene un seguro médico, prefiere ir a una clínica.
De esta forma, el derecho consagrado a la salud queda en manos de compañías que, a veces, exigen pagos por adelantado para atender emergencias o despachar a un paciente, a pesar de que se trata de una práctica ilegal que este martes recordaba en Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS).
Exactamente, 4.5 millones de dominicanos pertenecen al régimen contributivo del Seguro Familiar de Salud, compuesto por trabajadores asalariados públicos y privados y sus dependientes. En el régimen subsidiado, integrado por trabajadores por cuenta propia o con salario inferiores al mínimo, desempleados o discapacitados, se atienden 5.8 millones de dominicanos. En total, la población asegurada en la República Dominicana ya asciende a 10,397,745 personas.
En los números quizá se distingue el primer problema en materia de salud que tiene el país, donde las clínicas de segundo y tercer nivel más que duplican el número de hospitales.
Los afiliados al régimen subsidiado superan en más de un millón a los del régimen contributivo y disponen de una red de salud pública más pequeña de 194 centros segundo y tercer nivel de atención (que son los más complejos). La red privada, consta de 415 clínicas que, generalmente, hacen sus acuerdos para atender a los pacientes del régimen contributivo. Sin conocer cuántas camas tiene el sector privado (ni las autoridades de salud ni Andeclip tiene los números), al menos se puede concluir con que los del régimen contributivo –que son los menos asegurados- tienen más opciones para elegir.
El modelo de negocios de las clínicas
El modelo de negocio de las clínicas privadas parece simple: Cada afiliado al régimen contributivo, que es donde se concentran sus pacientes, inyectan una cápita de RD$1,327.81 a la Tesorería de la Seguridad Social, que luego entrega a las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS). Solo en el primer trimestre de este 2022, las ARS recibieron RD$18,049 millones para administrar los fondos del seguro familiar del régimen contributivo.
Las ARS, a su vez, realizan acuerdos privados con las clínicas para fijar las tarifas de servicio que pagarán a los centros privados, que van desde pagos por estudios de imágenes, diagnósticos y especializados e internamientos, que es donde se concentra la mayor cantidad de ingresos $$.
Entre el 80 y 90% de los ingresos de una clínica vienen de esos contratos privados que tienen con las ARS. De ese dinero salen gastos como electricidad, salarios, alimentación, seguridad, basura y también los impuestos, en los que se les excluye del pago de ITBIS siempre que estén relacionados a la salud humana.
Reyna de la Cruz, directora de finanzas del Centro Médico Siglo 21, en San Francisco de Macorís, explica cómo se llegan a estos acuerdos: "Ellos (las ARS) nos visitan y nosotros le damos una propuesta de nuestros servicios con los precios. Generalmente ellos manda una contrapropuesta y luego negociamos…". Cada año, se debe realizar una revisión de estas tarifas, "pero ellos (los de la ARS) no cumplen con eso. Tenemos tarifas de años, de cinco, seis y hasta siete años", explica.
Precisamente, el presidente de la Asociación de Clínicas (Andeclip), asegura que desde la entrada al sistema de la seguridad social (2001), "solamente hubo un ajuste de un 15% en rayos X y laboratorios, no en las demás cosas (servicios)… ".
Lo que dice Andeclip no corresponde a los datos que otorga el gerente general de ARS Primera de Humano, Jaime Caycedo, cuando indica que la última vez que la entidad hizo ajustes a sus proveedores, fue en el 2019, año en que la cápita aumentó de RD$1,167.81 a 1,327.81, como se encuentra actualmente.
Humano facilitó una lista de las tarifas promedios de 20 servicios recurrentes, con aumentos que van de 2 a 15% entre el 2019 y 2021. Se hace la salvedad de que las tarifas pagadas son acuerdos entre partes, y dependen mucho del lugar y tamaño donde se encuentre la clínica.
El gerente también señala que los ajustes no se hacen anualmente, porque tampoco a ellos se les ajusta la cápita en tiempo. "En la medida en que nos revisan a nosotros la cápita, nosotros le revisamos a los proveedores también… Normalmente lo revisan cada dos años, a veces duran un poco más y obviamente cuando hacen el ajuste a nosotros, nosotros también ajustamos a los proveedores", apunta Jaime Caycedo, al responder una queja recurrente por parte de prestadores, de que las ARS se llevan la tajada de ganancias millonarias, mientras médicos son mal pagados, y afiliados mal pasan una cobertura, que les obliga a sacar dinero del bolsillo, para completar el procedimiento médico más sencillo.
Sigue siendo difícil conocer con qué tanta frecuencia las ARS hacen aumentos a sus prestadoras de servicios médicos, porque son acuerdos privados. Ni siquiera el Seguro Nacional de Salud (Senasa) dio sus tarifas de servicios más recurrente que facturan a clínicas privadas ("información protegida", dijo), aun cuando se le explicó que una ARS privada (Humano) sí ofreció tarifas.
Tocar las puertas a los dos principales actores del sistema de salud privado -clínicas y ARS-, es prepararse para que cada quien retrate versiones que no parecen de un mismo camino. Si Andeclip y los propios médicos han achacan miserias en los honorarios pagados por las ARS, Humano apunta sus gastos son más altos que sus ganancias.
Caycedo dice que de los fondos de que recibe, el 92% se va en costos médicos (pago a clínicas, médicos, farmacias, centros de diagnósticos y laboratorios) y el 10% en gastos administrativos. "O sea, que nosotros operativamente perdemos dinero, pero evidentemente parte de la responsabilidad nuestra es administrar bien los fondos que recibimos, lo invertimos y tenemos un rendimiento financiero", señala.
ARS Primera de Humano da cobertura aproximadamente al 30% (1,275,405) de los afiliados de las ARS. Su mercado permite entrever un panorama ampliado de tarifas y facturaciones del sector privado. "Nosotros hoy día estamos facturando RD$20,000 millones anuales y de esos, más de RD$11,500 millones (57%), van a las clínicas privadas", explica Jaime Caycedo, gerente general de ARS Primera (antigua Humano). Ese monto, no incluye lo desembolsado de acuerdos con los médicos.
Nelson Rodríguez estima los beneficios de una clínica puede andar un 10, 11 o 12% y que las grandes ganancias son los médicos que la reciben, a través de las clínicas donde trabajan. “De por sí, digamos que el médico se encuentra en un punto comercial importante (la clínica), donde la gente incluso va a buscar un médico por el prestigio de ese centro”.
Los beneficios más importantes de las clínicas lo tienen los médicos de su trabajo individual”, Rodríguez Monegro
Durante la entrevista, el presidente de Andeclip dijo que los gastos de una clínica son altísimos, y la institución fácilmente puede destinar millones de pesos para pagar facturas de electricidad, o casi medio millón en seguridad. Eso, sin contar las altísimas inversiones para equipamiento de cualquier espacio, dentro de una clínica.
Podemos rememorar aquellos días de llegada de la pandemia en la provincia Duarte, que encontró a un hospital San Vicente de Paúl sin condiciones para atender a los primeros enfermos del COVID-19, y que degeneró en un virus con una letalidad del 32%. En lo que el San Vicente se adecuaba, fueron las clínicas de San Francisco de Macorís, las que abrieron las puertas para atender esos contagiados. Los centros privados de salud despiertan cantos y lamentos, porque son compañías de respuestas a las grandes deficiencias en la inversión pública, que todos preferimos.