Un recorrido que sana: la paradoja organizacional del hospital moderno

Durante décadas, la medicina aprendió que ningún profesional, por brillante que sea, puede responder por sí solo a la creciente complejidad del cuidado de la salud. El conocimiento se especializó, surgieron nuevas disciplinas, la tecnología transformó el diagnóstico y el tratamiento, y los hospitales se convirtieron en una de las organizaciones más sofisticadas creadas por la sociedad contemporánea.

Paradójicamente, ese extraordinario progreso científico hizo visible una limitación que durante mucho tiempo permaneció oculta. Mientras la medicina avanzaba hacia una práctica cada vez más integrada alrededor del paciente, la organización hospitalaria continuó estructurándose principalmente alrededor de servicios, departamentos y especialidades y no se trata de un error histórico porque ese modelo hizo posible buena parte del desarrollo de la medicina moderna. De ahí, nos surge preguntar ¿Sigue siendo suficiente para responder a la complejidad asistencial del siglo XXI?

El paciente nunca vive el hospital como una suma de servicios o especialidades; no distingue entre Medicina Interna, Radiología, Laboratorio, Farmacia o Trabajo Social y se envuelve en un único proceso, el de buscar alivio, recuperar su salud y regresar a su vida habitual. Cuando ese proceso pierde continuidad, poco importa que cada servicio haya cumplido correctamente su función y la experiencia del paciente será la de una institución fragmentada.

Esta paradoja ha comenzado a ocupar un lugar central en la literatura internacional. La congestión de los servicios de urgencias, el boarding de pacientes pendientes de hospitalización, las dificultades para gestionar las altas, la variabilidad injustificada de la estancia hospitalaria, las fallas durante las transiciones asistenciales y los eventos adversos relacionados con problemas de coordinación no constituyen fenómenos independientes. Diversos estudios muestran que representan manifestaciones diferentes de un mismo desafío organizacional, el de garantizar que múltiples decisiones clínicas, operativas y administrativas funcionen como un proceso coherente.j

No es casual que organismos como la Organización Mundial de la Salud, la National Academy of Medicine, el Institute for Healthcare Improvement y numerosos sistemas nacionales de salud hayan situado la continuidad asistencial, la coordinación clínica y la atención centrada en la persona entre los atributos esenciales de la calidad. La evidencia acumulada durante las dos últimas décadas demuestra que las transiciones mal coordinadas incrementan el riesgo de errores de medicación, duplicación de estudios, reingresos evitables, prolongación de la estancia y deterioro de la experiencia del paciente. Del mismo modo, la literatura sobre Lean Healthcare, teoría de restricciones y gestión por procesos coincide en que optimizar cada unidad por separado no garantiza el mejor desempeño del conjunto.

Aquí reside la verdadera paradoja. Los hospitales han aprendido a medir con precisión la productividad de sus departamentos, pero todavía encuentran dificultades para medir la calidad del recorrido completo del paciente. Evaluamos consultas, cirugías, ocupación de camas, tiempos de laboratorio y utilización de quirófanos. Todo ello es indispensable; sin embargo, el ciudadano evalúa cuánto esperó, cuántas veces tuvo que repetir su historia, si las decisiones fueron oportunas y si sintió que alguien coordinaba realmente su atención.

La organización también produce resultados en salud y si bien no sustituye al conocimiento científico ni al juicio clínico, condiciona la oportunidad con que ambos llegan al paciente. Un diagnóstico correcto que se retrasa por una falla de coordinación pierde parte de su valor, un alta médicamente indicada que se posterga por problemas administrativos ocupa una cama necesaria para otro paciente y una transición deficiente entre servicios puede comprometer la seguridad de una persona incluso cuando cada profesional haya actuado conforme a la lex artis.

Quizá haya llegado el momento de ampliar la forma en que entendemos la excelencia hospitalaria. La calidad no depende únicamente del desempeño de cada especialidad, sino también de la capacidad institucional para integrar ese desempeño en una trayectoria asistencial continua, segura y centrada en las necesidades del paciente. Ello no implica sustituir la organización funcional que ha sustentado el progreso de la medicina, sino complementarla con mecanismos de coordinación que respondan a la realidad de una atención crecientemente interdisciplinaria.

En última instancia, los pacientes no recuerdan el organigrama del hospital. Recuerdan si fueron atendidos a tiempo, si las decisiones tuvieron continuidad y si, en uno de los momentos más vulnerables de sus vidas, la institución funcionó como un todo y no como una suma de departamentos.

La medicina seguirá produciendo nuevos conocimientos, nuevas tecnologías y nuevas especialidades. Ese progreso continuará transformando la forma de diagnosticar y tratar las enfermedades. Pero el verdadero desafío de los hospitales ya no consiste únicamente en incorporar esa innovación, sino en lograr que todo ese conocimiento llegue al paciente de manera continua, segura y oportuna. En esa capacidad para integrar ciencia, organización y cuidado reside, probablemente, la verdadera frontera de la calidad hospitalaria.