Un orden negociado

En los sistemas complejos, lo más resistente no siempre es la institución. A veces es la manera en que están repartidos los incentivos, los riesgos y el poder.

La seguridad social dominicana ya no puede comprenderse como la simple suma de las instituciones previstas por la Ley 87-01. Después de veinticinco años funciona como un orden negociado en el que Estado, empleadores, trabajadores organizados, administradores, aseguradores, prestadores y cuerpos profesionales intervienen con capacidades distintas para influir sobre reglas, flujos financieros y distribución de riesgos. Esa condición explica por qué muchas reformas avanzan mediante acuerdos parciales y por qué determinados problemas sobreviven a cambios de autoridades o reglamentos. La cuestión decisiva aparece cuando el equilibrio protege con mayor eficacia las posiciones de quienes negocian que los resultados de quienes dependen de sus decisiones.

Precisamente porque la negociación quedó institucionalizada, la arquitectura del CNSS permite observar el mecanismo. Sus diecisiete miembros titulares representan Gobierno, empleadores, trabajadores y sectores sociales y profesionales, una composición que aportó legitimidad y capacidad de concertación a una reforma difícilmente concebible desde una sola voluntad institucional. Con el tiempo, cada modificación sustantiva pasó a incidir sobre ingresos, costos, competencias o poder de alguno de los participantes. Una cápita, una tarifa, una comisión, un límite de inversión o una prestación nunca son solamente parámetros técnicos. Cada uno contiene una distribución económica y genera ganadores, costos y resistencias.

Con esa arquitectura se han producido resultados que sería impropio minimizar. El Seguro Familiar de Salud alcanza una afiliación cercana al 97 por ciento de la población, mientras los fondos de pensiones sumaban RD$1.675 billones al cierre de julio de 2026. Ese mismo mes SIPEN reportó 4,895,292 afiliados y 2,437,079 cotizantes, junto con un indicador agregado que denominó densidad ajustada de 49.8 por ciento. La metodología fue cuestionada públicamente por un antiguo director técnico, por lo que no conviene confundir ese indicador con la densidad longitudinal de cotización. Amplia afiliación sanitaria, acumulación previsional y trayectorias contributivas insuficientes pueden coexistir dentro del mismo sistema.

Leídos conjuntamente, esos datos revelan algo más profundo que una insuficiencia administrativa. Buena parte del diseño previsional presupuso al trabajador asalariado relativamente estable, con empleador identificable y continuidad suficiente para acumular durante décadas, mientras la economía laboral de 2026 incorpora informalidad persistente, trabajo independiente, plataformas digitales, desempleo intermitente y entradas y salidas de la formalidad. Rentabilidad, comisión y tasa de aporte continúan importando, pero ninguna crea los meses de cotización que nunca existieron. Juzgar el sistema exige relacionar salario, densidad, aporte, rendimiento real neto, costos, edad de retiro y longevidad con el trabajador que realmente existe.

Ese desfase entre diseño original y realidad adquirió en salud una forma distinta, aunque igualmente reveladora. La SISALRIL presentó al CNSS en 2018 una propuesta para implantar la estrategia de atención primaria y el primer nivel, concebido como ordenador del acceso, pero ocho años después su implementación continúa incompleta. Durante ese intervalo se consolidaron redes, patrones de utilización, autorizaciones, copagos, modalidades de pago y relaciones contractuales que aprendieron a funcionar sin una puerta de entrada plenamente operativa. Fortalecer hoy el primer nivel no equivale a insertar una pieza pendiente en una maquinaria intacta. Supone modificar una economía sanitaria organizada durante años alrededor de su ausencia.

Al intervenir sobre cualquiera de esos circuitos, la reforma deja de ser puramente técnica aunque esté técnicamente bien sustentada. Cambiar una forma de pago redistribuye riesgo entre aseguradores y prestadores, mientras diversificar internacionalmente una cartera previsional reduce concentración doméstica pero modifica quién recibe parte del financiamiento que permanece en el país. La técnica puede estimar rendimientos, solvencia, costos y riesgos. No puede convertir en neutral una decisión que altera posiciones económicas. La madurez institucional empieza cuando esa dimensión distributiva se cuantifica y se hace visible antes del acuerdo.

La complejidad aumenta porque el Estado tampoco se encuentra fuera del sistema que debe ordenar. Regula y supervisa mientras financia, emplea, presta servicios sanitarios, administra entidades públicas, emite deuda adquirida por fondos previsionales y responde políticamente cuando una insuficiencia amenaza con convertirse en crisis. Esa condición multirrol crea un problema objetivo de separación de mandatos. No implica captura ni mala fe, pero exige reglas capaces de impedir que necesidades fiscales, operativas o políticas de corto plazo desplacen objetivos sanitarios y previsionales medidos en décadas.

Sobre ese entramado aparece una asimetría importante. Los costos de una reforma suelen ser inmediatos y concentrados sobre actores organizados, mientras muchos de sus beneficios son difusos, futuros o corresponden a personas que todavía no participan de la decisión. El afiliado individual dispone de menos información, organización y acceso que instituciones, gremios y empresas dedicados profesionalmente a intervenir en el sistema. Tampoco están efectivamente presentes quienes aún no cotizan, los jóvenes que financiarán obligaciones futuras o quienes dependerán dentro de veinte años de reglas decididas hoy. La estabilidad de un orden negociado, por sí sola, no demuestra que la distribución de voz, costos y riesgos sea equitativa.

Si esa asimetría forma parte del problema, la transparencia necesaria para la próxima etapa no puede reducirse a publicar el acuerdo consumado. Una decisión que compromete derechos o miles de millones durante décadas debería permitir reconstruir el problema identificado, la evidencia utilizada, las alternativas descartadas, los beneficiarios esperados, los costos transferidos y los riesgos residuales. Esa trazabilidad decisional no sustituye la negociación. La disciplina y permite conocer no solo qué se decidió en nombre del ciudadano, sino por qué esa solución fue preferida frente a otras posibles.

La necesidad de avanzar ya no pertenece únicamente al debate académico. El propio CNSS reconoció en mayo de 2026 la urgencia de una reforma capaz de incorporar mejor a trabajadores domésticos, independientes y de plataformas, además de fortalecer la protección previsional. Meses después, el Poder Ejecutivo reiteraba que la modificación requería un consenso especial entre los sectores involucrados. El diagnóstico existe, pero la transformación depende todavía de acuerdos entre actores cuyas posiciones serán modificadas por ella. El desafío consiste en elevar la calidad de la prueba con que cada parte defiende su posición y ampliar quién cuenta como parte.

En ese punto, la pregunta relevante deja de ser quién gana cada negociación y pasa a ser qué protección adicional produce el acuerdo, cuánto cuesta, quién asume el riesgo y qué obligaciones deja a quienes todavía no participan de la mesa. Un orden negociado puede ser democrático, estable y productivo sin ser suficiente para una sociedad que envejece, trabaja de manera más fragmentada y enfrenta riesgos sanitarios cada vez más complejos. La próxima reforma será verdaderamente moderna cuando la evidencia, la trazabilidad y la responsabilidad pesen tanto como la capacidad de negociación. Solo entonces quienes hoy reciben las consecuencias de decisiones tomadas lejos de su vida cotidiana dejarán de ser el destino final del sistema y comenzarán a formar parte sustantiva de su gobierno.