Tendencia 2026-2028 del régimen contributivo

El período 2026–2028 marcará un punto de inflexión en la historia del sistema dominicano de salud y seguridad social. Los próximos tres años determinarán si el Seguro Familiar de Salud, en su régimen contributivo, logra consolidar su viabilidad financiera y su legitimidad social o si continúa profundizando las brechas que separan el gasto sanitario de los resultados en salud. A diferencia de otras coyunturas del pasado, esta vez las variables macroeconómicas, las tendencias globales de costos médicos y las decisiones regulatorias locales convergen en un escenario de alta tensión fiscal y de reacomodo estructural.

La República Dominicana se inserta en 2026 en un contexto regional caracterizado por el aumento sostenido de los costos de atención, la inflación médica superior a la inflación general y el impacto de la innovación farmacéutica en los presupuestos de salud, fenómenos documentados en el Aon Global Medical Trend Rates Report 2026, que sitúa para América Latina y el Caribe una tendencia de crecimiento de costos médicos del 10.3%, con presiones particularmente marcadas en medicamentos, hospitalización y tecnologías de diagnóstico (Aon, 2026).

El análisis de estas tendencias exige trascender la visión contable de la sostenibilidad para incorporar la dimensión política y social del financiamiento sanitario en general. En el caso dominicano, el Régimen Contributivo (RC) del Seguro Familiar de Salud (SFS) se financia principalmente por cotizaciones tripartitas —empleadores, trabajadores y el Estado—, bajo una lógica de cápita uniforme que hasta hace poco ignoraba la heterogeneidad del riesgo y las variaciones epidemiológicas. La aprobación, por parte del Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS), de la resolución que introduce la cápita ajustada por riesgo a partir de 2026 constituye un paso técnico relevante, pero aún insuficiente para resolver los desequilibrios estructurales del sistema. La nueva cápita mensual, fijada en RD$1,887.54 por afiliado, más RD$32.24 destinados al Fondo Nacional de Accidentes de Tránsito (FONAMAT), refleja un reconocimiento parcial de las presiones inflacionarias, pero no corrige las ineficiencias del modelo de dispersión ni los déficits acumulados por el SENASA y las ARS privadas en la cobertura de alto costo y la atención hospitalaria.

El informe advierte que, en economías con inflación controlada y tasas de interés estables, el principal motor del incremento médico ya no es el ciclo económico, sino la estructura tecnológica del gasto: innovación diagnóstica, terapias biológicas, envejecimiento y transición epidemiológica, factores también presentes en la República Dominicana que explican por qué la tendencia médica supera en promedio 3 a 4 puntos porcentuales a la inflación general y se comporta como un fenómeno autónomo. Así, la tasa de variación esperada del gasto médico (medical trend) no mide precios de consumo, sino el crecimiento del gasto por persona asegurada, producto de mayor utilización, severidad de casos y costo unitario de servicios. De ahí que, aunque el Banco Central proyecte una inflación general del 4.5% para 2026, el costo médico podría aumentar cerca del 10–11%, lo que implica un desajuste real en las cápitas si no se actualizan al mismo ritmo.

En este marco, el Seguro Familiar de Salud (SFS) dominicano enfrenta una paradoja; mientras mejora la cobertura nominal (más afiliados y prestaciones), la capacidad real de compra de la cápita se erosiona. Los ajustes de tarifas, como el incremento de la consulta ambulatoria a RD$750 aprobado en 2025, compensan parcialmente el rezago, pero elevan la presión sobre las ARS y sobre el propio SENASA, cuyo gasto en servicios ambulatorios representa ya más del 40% del total del Régimen Contributivo. Si se aplica la tendencia de 10.3% anual sobre esta base, el gasto per cápita crecería de RD$1,887.54 en 2026 a aproximadamente RD$2,060 en 2027 y RD$2,275 en 2028, sin considerar ampliaciones de cobertura. Este simple cálculo revela que, de mantenerse las tasas de cotización actuales (10.13% del salario cotizable), el sistema enfrentaría una brecha de financiamiento acumulada superior al 15% en tres años.

La sostenibilidad del sistema no depende solo de cuánto se gasta, sino de cómo se distribuye ese gasto

La sostenibilidad del sistema no depende solo de la magnitud del gasto, sino de su composición. Los datos comparativos del Aon Medical Trend 2026 muestran que, en América Latina, los rubros de mayor crecimiento son los medicamentos (11.8%), hospitalización (10.5%), terapias y procedimientos especiales (10.0%) y atención de alto costo (12.3%). La República Dominicana replica esta estructura, aunque con diferencias derivadas del modelo del Plan de Servicios de Salud (PDSS). Esto es, dentro del gasto total del Régimen Contributivo, los medicamentos ambulatorios y de alto costo podrían absorber entre el 27 y el 32% del presupuesto a 2028, seguidos por hospitalización (25%), atención ambulatoria (22%) y diagnósticos e imágenes (10%). Esta concentración evidencia una transición hacia un sistema farmacocéntrico, donde la innovación tecnológica presiona el equilibrio financiero y obliga a repensar los mecanismos de priorización y evaluación de tecnologías sanitarias.

La referencia que hacemos al informe no debe interpretarse como un dato externo, sino como un parámetro de comparación para medir la coherencia del sistema nacional. En países como Chile o Colombia, con estructuras de aseguramiento similares, las tendencias proyectadas rondan el 9–10%, pero con mecanismos de compensación inter-ARS y fondos de estabilización de riesgo que mitigan los desequilibrios. La República Dominicana carece aún de tales instrumentos; no obstante, la SISALRIL ha anunciado el desarrollo de un modelo de compensación interinstitucional basado en la distribución ajustada por riesgo, cuya efectividad dependerá de la calidad de los datos y del control del gasto por diagnóstico. Sin una gestión clínica efectiva, el ajuste por riesgo puede convertirse en un incentivo perverso; las ARS podrían concentrarse en segmentos de bajo riesgo o subreportar casos de alta complejidad. La supervisión técnica de la SISALRIL y la transparencia de los prestadores serán determinantes para evitar esa deriva.

El análisis financiero debe vincularse con la dinámica epidemiológica. La transición demográfica dominicana —con una esperanza de vida de 74 años y un crecimiento del grupo de mayores de 60 años al 14% de la población— altera la composición del riesgo y la demanda de servicios. Enfermedades crónicas no transmisibles como la diabetes, la hipertensión, el cáncer y las enfermedades mentales concentran más del 70% de la carga de enfermedad y generan más del 60% del gasto hospitalario. En el modelo del SFS, donde la cápita no diferencia suficientemente por edad o condición, este cambio demográfico representa una bomba de tiempo actuarial. La introducción del ajuste por riesgo es un intento de corregir esa inequidad, pero su aplicación parcial —solo por sexo y edad— deja fuera determinantes críticos como el estado de salud, el tipo de empleo y la comorbilidad. La evidencia internacional (PwC, 2025; Deloitte, 2024) demuestra que los modelos exitosos de riesgo ajustado integran variables clínicas y socioeconómicas, así como sistemas de información interoperables que permiten validar los diagnósticos y los consumos.

La sostenibilidad a 2028 dependerá, entonces, de la capacidad del sistema para generar eficiencia y valor. Los expertos en economía de la salud coinciden en que la expansión del gasto no garantiza resultados mejores; al contrario, puede exacerbar las ineficiencias si no se acompaña de gobernanza clínica y evaluación de impacto. En este sentido, la República Dominicana enfrenta tres desafíos estructurales: (1) redefinir el modelo de atención ambulatoria hacia redes resolutivas de primer nivel; (2) implementar un sistema de evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) obligatorio para todo nuevo medicamento o procedimiento incorporado al PDSS; y (3) establecer una política farmacéutica nacional articulada con PROMESE/CAL que limite la dispersión de precios y promueva la prescripción racional. Cada uno de estos elementos tiene efectos directos en la tendencia de costos. Las proyecciones elaboradas por diversos equipos técnicos estiman que la implementación plena de estas tres medidas podría reducir entre 1.5 y 2 puntos porcentuales la tendencia médica anual, lo que equivaldría a un ahorro acumulado del 5–6% del gasto total a 2028.

A partir de 2026, el desafío político será equilibrar la legitimidad social del sistema con su racionalidad financiera. La ciudadanía percibe el seguro de salud como un derecho adquirido, no como un contrato financiero. Sin embargo, la sostenibilidad requiere disciplina técnica y decisiones impopulares: revisión de coberturas, control de sobreutilización y fortalecimiento de los mecanismos de auditoría médica. La experiencia latinoamericana muestra que las reformas exitosas —como las de Costa Rica o Uruguay— combinan liderazgo estatal, transparencia en la gestión y participación profesional. En el caso dominicano, la fragmentación institucional y la debilidad del sistema público de salud dificultan esa convergencia. El SENASA, como aseguradora pública, asume funciones que desbordan su mandato y opera en condiciones asimétricas respecto a las ARS privadas. A pesar de su expansión, enfrenta crecientes presiones de gasto en el Régimen Contributivo, donde su cuota de mercado supera el 45%. Si no se implementa un plan de sostenibilidad, podría replicarse el patrón de déficit estructural que ya afecta al Régimen Subsidiado.

La transición demográfica y epidemiológica representa una bomba de tiempo actuarial para el modelo actual

El incremento del gasto sanitario no es en sí mismo un signo de fracaso, sino la expresión de un sistema que intenta responder a nuevas expectativas sociales y tecnológicas sin haber transformado su modelo operativo. Lo que distingue a los sistemas sostenibles no es cuánto gastan, sino cómo distribuyen el riesgo, cómo definen las prioridades y cómo vinculan la inversión con los resultados en salud. En la República Dominicana, la inversión en salud ronda el 6.2 % del PIB si se suman los aportes públicos y privados; sin embargo, los indicadores de equidad y eficiencia permanecen rezagados frente a países de ingreso medio comparables. La duplicidad de coberturas, la fragmentación de los prestadores de servicios de salud y la ausencia de evaluación sistemática del desempeño impiden capturar el valor del gasto. La implementación del ajuste por riesgo en el Régimen Contributivo debe leerse como un paso hacia una racionalidad distributiva más justa, pero también como una oportunidad para redefinir el contrato social entre el Estado, las empresas y la ciudadanía.

La experiencia comparada de la región es aleccionadora. En Chile, la introducción de un fondo de compensación entre aseguradoras permitió mantener la sostenibilidad sin elevar las primas; en Colombia, la reforma de 2022 creó un sistema unificado de giro directo que reduce el riesgo financiero de los prestadores y asegura transparencia en los flujos. En contraste, la República Dominicana mantiene un sistema de dispersión fragmentado, donde las ARS gestionan flujos separados y las instituciones públicas carecen de integración tecnológica. Esta estructura multiplica los costos de transacción y limita la capacidad del CNSS para controlar el uso de los recursos. La propuesta de la SISALRIL de avanzar hacia una cuenta única de salud y un fondo de compensación inter-ARS apunta en la dirección correcta, pero su viabilidad requerirá un rediseño normativo profundo y una arquitectura digital interoperable, capaz de consolidar información en tiempo real sobre siniestros, gastos y perfiles de riesgo.

En términos epidemiológicos, las proyecciones a 2028 sugieren que las enfermedades crónicas y los trastornos mentales seguirán siendo los principales determinantes del gasto. La Organización Panamericana de la Salud estima que en el Caribe el 80% de las muertes anuales se atribuyen a enfermedades no transmisibles y que el costo económico de su atención equivale a cerca del 3% del PIB regional (OPS, 2025). En el contexto dominicano, estas patologías explican la mayor parte de la siniestralidad del Régimen Contributivo. Los medicamentos biotecnológicos, los tratamientos oncológicos y las terapias de salud mental avanzada son los principales impulsores de la tendencia médica. Las proyecciones del informe apuntan a que la presión farmacéutica en América Latina crecerá entre 11 y 12% anual, impulsada por la introducción de nuevas moléculas y la dependencia de importaciones. Esta realidad obliga a fortalecer los mecanismos de compra conjunta, la regulación de precios y la evaluación costo-efectividad, de modo que la innovación no se traduzca automáticamente en insostenibilidad.

El análisis financiero sugiere que, de mantenerse la tendencia y la estructura actual del SFS, el gasto agregado del Régimen Contributivo podría aumentar de aproximadamente RD$165,000 millones en 2025 a más de RD$215,000 millones en 2028, un crecimiento del 30% en términos nominales y del 17% en términos reales. Este crecimiento superará la expansión prevista de las cotizaciones y pondrá en riesgo la estabilidad del Fondo del Cuidado de la Salud de las Personas, que en la actualidad concentra el 94% de las erogaciones del SFS. La sostenibilidad requerirá acciones simultáneas en tres frentes, a saber, la optimización del gasto operativo de las ARS, la contención del gasto farmacéutico y la reorientación del modelo asistencial hacia prevención y atención primaria. Si estas medidas no se aplican, la brecha actuarial proyectada alcanzará entre RD$25,000 y RD$30,000 millones para 2028, equivalente al 0.3% del PIB, lo que podría forzar un rescate fiscal o un incremento de las cotizaciones.

La discusión sobre la sostenibilidad no puede limitarse a la mecánica financiera; tiene también una dimensión ética y política. Un sistema que promete salud universal, pero que no garantiza la estabilidad de sus mecanismos de financiamiento, pone en riesgo la confianza social y la legitimidad del Estado. La política sanitaria debe situarse en el centro de la gobernanza del desarrollo, no como un gasto, sino como una inversión en productividad y cohesión social. Desde esta perspectiva, el desafío dominicano no es solo actuarial, sino civilizatorio; es construir un modelo de salud que equilibre eficiencia con justicia, técnica con compasión y sostenibilidad con derecho.

La ciencia actuarial debe integrarse con decisiones políticas para garantizar legitimidad social y eficiencia financiera

Los próximos años exigirán una agenda de reformas estructurales. En primer lugar, una redefinición del Catálogo del Plan de Servicios de Salud que priorice intervenciones costo-efectivas, elimine redundancias y establezca umbrales explícitos de costo-efectividad, siguiendo las metodologías GRADE y HTA. En segundo lugar, la institucionalización de un Observatorio Nacional de Costos y Precios Médicos que, con independencia técnica, supervise los márgenes de intermediación, los precios farmacéuticos y las tarifas hospitalarias. En tercer lugar, la creación de un fondo de compensación solidario entre regímenes que permita transferir excedentes del Régimen Contributivo al Subsidiado en función de resultados de salud, cerrando así el círculo de equidad sistémica.

La República Dominicana se enfrenta a un punto de bifurcación, porque si continúa operando bajo una lógica fragmentada, el sistema reproducirá el ciclo de ajustes reactivos y de déficits recurrentes; si, en cambio, asume la salud como bien público estratégico y articula sus instituciones bajo un plan de largo plazo, puede transformar la actual fragilidad en oportunidad. Las decisiones adoptadas en 2026–2028 definirán la arquitectura de la salud dominicana para las próximas décadas. La evidencia, tanto nacional como internacional, demuestra que las reformas exitosas no dependen de la abundancia de recursos, sino de la calidad de las instituciones y la coherencia entre política, técnica y ética pública.

El futuro del SFS, en particular del Régimen Contributivo, dependerá de la capacidad del país para alinear incentivos, modernizar su gestión y fortalecer la confianza ciudadana. Las proyecciones del Global Medical Trend 2026 y las estimaciones técnicas nacionales no son advertencias abstractas, sino señales de alerta que demandan acción inmediata y coordinada. La salud dominicana no puede seguir siendo rehén de inercias administrativas ni de intereses sectoriales. El desafío de la sostenibilidad no se resolverá con ajustes marginales, sino con un nuevo pacto sanitario que combine racionalidad económica y justicia social.

Referencias

• Aon. (2026). Global Medical Trend Rates Report 2026. Aon Global.
• Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS). (2025). Resolución núm. 553-03 sobre ajustes de cápita y tarifas médicas. Santo Domingo: CNSS.
• Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL). (2025). Informe técnico sobre implementación del ajuste por riesgo en el Régimen Contributivo 2026. Santo Domingo: SISALRIL.
• Organización Panamericana de la Salud (OPS). (2025). Panorama de la salud en las Américas 2025. Washington, D.C.: OPS.
  PwC. (2025). Global Health Economics Outlook. PricewaterhouseCoopers.
• Deloitte. (2024). Healthcare and Insurance Trends in Latin America. Deloitte Insights.
• Banco Central de la República Dominicana (BCRD). (2025). Informe de Política Monetaria y Perspectivas Macroeconómicas 2026–2028. Santo Domingo: BCRD.
• Fondo Monetario Internacional (FMI). (2025). Regional Economic Outlook: Western Hemisphere. Washington, D.C.: FMI.