¿Derecho a la salud o subsidio político?
La Ley 87-01 instituyó el Régimen Subsidiado (RS) del Seguro Familiar de Salud (SFS) como una garantía de protección social para personas en pobreza, desempleo o vulnerabilidad estructural, bajo los principios de universalidad, solidaridad, equidad, integralidad, eficiencia y sostenibilidad (art. 8, Ley 87-01). Este modelo debía traducir el mandato constitucional del artículo 61 —el derecho a la salud— en una política pública focalizada, eficiente y financieramente viable.
Sin embargo, al cierre de 2024, el Régimen Subsidiado evidencia desviaciones estructurales severas que afectan su legitimidad y sostenibilidad. Entre ellas podemos identificar un crecimiento no focalizado del padrón de afiliados, el uso político del subsidio, el debilitamiento del primer nivel de atención, y el desequilibrio financiero acumulado. Estas distorsiones no son anomalías puntuales, sino síntomas de una falla sistémica en la gobernanza de los sistemas de seguridad social y de salud de la República Dominicana.
Desde un punto de vista crítico, el Régimen Subsidiado ha perdido su base técnica de diseño. No existen modelos dinámicos públicos que proyecten la siniestralidad ajustada por edad, tipo de prestador, nivel de complejidad o carga epidemiológica regional. La estructura de costos responde más a la presión de actores de poder que a criterios de costo-efectividad, lo cual vulnera la capacidad de predicción y control financiero del sistema.
Adicionalmente, la inclusión de más de 2.5 millones de afiliados sin verificación socioeconómica objetiva (según el cruce entre afiliaciones de la TSS y la clasificación del SIUBEN) ha desbordado la lógica del subsidio como mecanismo redistributivo. Este fenómeno refleja una "universalización informal" sin respaldo legal, ni fiscal ni institucional, que convierte al subsidio en una herramienta de contención electoral y no en una política de protección social.
La fragmentación del gasto —con más del 60% del total dirigido a prestadores privados— exacerba las inequidades. Mientras los hospitales públicos enfrentan serias limitaciones presupuestarias, tecnológicas y de recursos humanos, las clínicas privadas absorben los mayores volúmenes de pagos, frecuentemente sin auditorías rigurosas de calidad, pertinencia ni de resultados.
Finalmente, el debilitamiento del primer nivel de atención multiplica las derivaciones hacia niveles de mayor complejidad y costo, distorsionando la pirámide de atención e incrementando la siniestralidad. En ausencia de un modelo basado en riesgo, con fuerte sustento en la promoción y la prevención, el Régimen Subsidiado reproduce un patrón de gasto hospitalocéntrico, curativo, reactivo y financieramente ineficiente.
En síntesis, el Régimen Subsidiado ha sido desnaturalizado toda vez que, en lugar de ser una herramienta técnica para garantizar derechos, se ha convertido en un dispositivo político y financiero sin foco poblacional, sin control de costos y sin gobernanza robusta. De no corregirse esta trayectoria, la sostenibilidad del sistema y su legitimidad social se verán gravemente comprometidas.
Cifras que alarman
El crecimiento del padrón de afiliados del Régimen Subsidiado ha desbordado las capacidades técnicas, financieras y operativas del sistema. A noviembre de 2024, el número de afiliados alcanzó los 5,750,022, equivalente al 54% de la población nacional (TSS, 2024). Sin embargo, según la clasificación vigente del SIUBEN, menos de 3.2 millones de personas cumplen con los criterios socioeconómicos de elegibilidad.
Esta diferencia de más de 2.5 millones de personas revela una distorsión profunda entre el diseño legal del régimen y su aplicación práctica. La ampliación inorgánica del padrón no responde a una reducción masiva de la pobreza ni a un cambio metodológico validado, sino a decisiones políticas que han relajado los criterios de entrada al régimen. Esta expansión, no sustentada ni presupuestal ni epidemiológicamente, ha erosionado la lógica de focalización y ha convertido el régimen en un sistema de cobertura informal y clientelar.
El problema se agrava por la ausencia de una auditoría continua e independiente del padrón, la falta de interoperabilidad plena entre los sistemas de SIUBEN, TSS y SENASA, y la opacidad con que se gestionan los criterios de ingreso, permanencia y depuración. Esto ha permitido que el subsidio alcance a sectores no pobres o con capacidad contributiva, desplazando recursos que deberían dirigirse a quienes verdaderamente los necesitan.
Esta universalidad sin criterios técnicos claros ni mecanismos de exclusión efectivos no solo tensiona la sostenibilidad fiscal del régimen, sino que también mina su legitimidad política y ética. En lugar de reducir la inequidad, el régimen corre el riesgo de profundizarla al favorecer a quienes no deberían recibir subsidios, y dejar atrás a quienes sí los requieren.
Un modelo en desequilibrio estructural
La ejecución financiera del SENASA en 2024 reveló un déficit operativo de RD$2,077 millones, a pesar de recibir una transferencia extraordinaria de RD$3,000 millones del gobierno. De no haberse realizado esa inyección, el déficit neto habría superado los RD$5,000 millones, reflejando una dependencia estructural de recursos fiscales y una planificación financiera débil.
En paralelo, el gasto en servicios de salud aumentó de RD$49,482 millones en 2023 a RD$56,918 millones en 2024, un incremento de RD$7,436 millones (15%) sin una mejora proporcional en la cobertura efectiva ni en los indicadores de salud. Estos datos evidencian una expansión del gasto sin control adecuado de siniestralidad, sin evaluación de impacto ni rediseño del modelo prestacional.
El incremento del per cápita del Régimen Subsidiado, aprobado por la CNSS mediante la Resolución 610-04 en marzo de 2025, lo elevó de RD$259.43 a RD$321.97. Si bien esto responde a la inflación médica y a la ampliación del catálogo de prestaciones, al parecer no fue precedido de una evaluación técnica rigurosa ni vinculado a una estrategia de eficiencia. El impacto presupuestario estimado de este aumento es de RD$4,353 millones anuales, presionando aún más el gasto público.
Esta evolución pone en duda la sostenibilidad financiera del régimen en su estado actual y refuerza la necesidad de establecer techos de gasto, revisión de tarifas, fortalecimiento de la compra estratégica de servicios y mecanismos de auditoría externa.
La paradoja de la ineficiencia, más gasto por menos salud
Los datos de ejecución sanitaria muestran una contradicción persistente, toda vez que, mientras el gasto per cápita del RS ha aumentado sistemáticamente (27.4% entre 2019 y 2022), la frecuencia de uso de servicios ha disminuido en un 33.1% (SISALRIL, 2023). Además, la siniestralidad superó el 100% en 2023, confirmando que los gastos por afiliado superan los ingresos disponibles.
Este fenómeno sugiere una ineficiencia estructural que no puede explicarse solo por la demanda creciente o el envejecimiento poblacional. Parte importante de este desbalance proviene de:
- La fragmentación de la red pública y su baja resolutividad.
- El modelo hospitalocéntrico curativo que predomina.
- La tercerización excesiva hacia prestadores privados.
Este patrón de gasto, insostenible a largo plazo, erosiona los fundamentos técnicos del RS, desvía recursos sin producir mejores resultados sanitarios y amplifica las desigualdades territoriales y sociales.
Riesgos emergentes y fallas de gobernanza
El Régimen Subsidiado presenta un conjunto interconectado de riesgos que comprometen su estabilidad futura:
- Captura política: Afiliaciones sin base técnica ni validación.
- Insostenibilidad financiera: Gasto público creciente sin financiamiento estructural.
- Riesgo moral: Uso inadecuado de servicios en ausencia de corresponsabilidad.
- Fallas informacionales: Sistemas desarticulados que dificultan el control cruzado.
- Transición epidemiológica: Incremento de enfermedades crónicas sin programas efectivos de prevención.
- Riesgo legal: Contradicción entre la norma vigente y su implementación operativa.
- Inequidad y regresividad: Subsidio sin focalización que excluye a los más pobres.
El déficit proyectado bajo condiciones actuales podría superar los RD$5,000 millones anuales entre 2025 y 2030. La falta de gobernanza proactiva, planificación integral y responsabilidad institucional agrava estos riesgos.
El Estado como bombero del descontrol
El Estado ha intervenido recurrentemente para cubrir desviaciones financieras del RS sin que hasta el momento se hayan introducido reformas estructurales. Esta lógica reactiva ha llevado a:
- Aprobaciones de tarifas sin negociación con base técnica.
- Expansión de la afiliación sin verificación cierta de elegibilidad.
- Transferencias fiscales no sujetas a metas sanitarias ni eficiencia del gasto.
Este patrón debilita la planificación pública, transfiere la carga a los contribuyentes y compromete el equilibrio presupuestario nacional. Además, genera incentivos perversos, de tal suerte que los actores que mayor presión ejercen reciben mayores pagos, sin que se mida su desempeño ni se exija corresponsabilidad.
Una reforma estructural urgente
El RS requiere un rediseño institucional y financiero, que incluya:
- Auditoría forense y depuración del padrón.
- Revisión actuarial del per cápita y tarifas.
- Catalogación de prestaciones según costo-efectividad.
- Blindaje institucional de SENASA.
- Observatorio Ciudadano y Actuarial de Gasto Sanitario.
- Nuevo contrato social entre prestadores, reguladores y el Estado donde prime un modelo de compra estratégica y el pago por desempeño.
Estas reformas deben enmarcarse en un nuevo pacto fiscal-sanitario que priorice el derecho a la salud, la eficiencia del gasto y la equidad distributiva.
De la dispersión al derecho
El problema del Régimen Subsidiado no es su existencia, sino su desnaturalización. No se trata de eliminar el subsidio, sino de devolverle su racionalidad técnica, su legitimidad ética y su valor estratégico.
El subsidio debe ser una herramienta estructurada para proteger a los más pobres, no una válvula de escape para los fallos del mercado laboral ni una bolsa de recursos para resolver presiones políticas coyunturales.
Si no se corrige esta trayectoria, el Régimen Subsidiado será insostenible no solo desde lo fiscal, sino también desde lo político, institucional y moral; con ello, se pondrá en riesgo la credibilidad del Estado como garante de derechos y como administrador responsable del bien común.
La salud es un derecho, no un favor, y el subsidio, un deber técnico del Estado, no una dádiva partidaria.
Referencias
- Banco Central de la República Dominicana. (2025). Informe de la economía dominicana 2024. https://www.bancentral.gov.do
- Dirección General de Presupuesto (DIGEPRES). (2024). Informe de Avance Presupuestario. https://www.digepres.gob.do
- DIGEPRES. (2024). Informe de Riesgos Fiscales 2025. https://www.digepres.gob.do
- Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL). (2023). Informe Anual del Seguro Familiar de Salud. https://www.sisalril.gob.do
- Tesorería de la Seguridad Social (TSS). (2024). Boletín Estadístico SDSS, Noviembre 2024. https://www.tss.gob.do
- Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS). (2025). Resolución 610-04. https://www.cnss.gob.do
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