Durante años, la discusión sobre los sistemas de salud en América Latina ha estado marcada por una premisa ampliamente compartida: el aumento del financiamiento constituye una condición esencial para mejorar el desempeño del sistema. Esta idea, aunque válida en su fundamento, merece ser examinada con mayor detenimiento a la luz de la evidencia disponible.

El financiamiento, sin duda, es un componente indispensable. Sin recursos suficientes no es posible ampliar la cobertura, sostener servicios ni responder a las necesidades de la población. Sin embargo, la experiencia comparada sugiere que su efecto sobre los resultados sanitarios no es automático ni proporcional.

En América Latina y el Caribe, el gasto en salud ha experimentado un crecimiento sostenido en las últimas décadas, situándose en muchos países entre el 6% y el 8% del PIB (OECD, 2020; World Bank, 2023). No obstante, este incremento no siempre ha estado acompañado de mejoras equivalentes en acceso efectivo, calidad o equidad. De hecho, el gasto de bolsillo continúa representando alrededor de un tercio del gasto total en salud en la región, superando ampliamente el umbral del 20% considerado crítico para la protección financiera de los hogares (OECD, 2020; OPS, 2024).

Este comportamiento sugiere que el nivel de financiamiento, aunque relevante, no explica por sí solo el desempeño de los sistemas de salud.

La República Dominicana ilustra bien esta dinámica, toda vez que en los últimos años, el país ha logrado avances importantes en la ampliación de la cobertura financiera. Sin embargo, el gasto público en salud se mantiene en torno al 3.29% del PIB (OPS, 2024), por debajo de los niveles recomendados para sistemas con aspiraciones de mayor equidad y sostenibilidad.

Al mismo tiempo, el gasto de bolsillo continúa siendo significativo, representando aproximadamente el 23.6% del gasto total en salud (OPS, 2024), lo que indica que una proporción importante del riesgo sanitario sigue siendo asumida directamente por los hogares.

Estos elementos invitan a ampliar el enfoque de análisis.

Los sistemas de salud operan como estructuras institucionales complejas en las que el financiamiento interactúa con múltiples dimensiones, tales como la gobernanza, los incentivos económicos, la organización de los servicios y los marcos regulatorios. Es en esa interacción donde se define, en última instancia, la capacidad del sistema para transformar recursos en resultados.

En la región, la coexistencia de distintos subsistemas —públicos, de seguridad social y privados— ha dado lugar a esquemas de organización fragmentados. Esta fragmentación no sólo plantea desafíos de coordinación, sino que también influye en la distribución del acceso y en la calidad de los servicios disponibles.

De igual forma, los mecanismos de pago y las relaciones contractuales inciden en el comportamiento de los actores del sistema. La evidencia ha mostrado que ciertos esquemas pueden incentivar la producción de servicios sin necesariamente mejorar los resultados en salud (Ellis & McGuire, 1996), lo que plantea la necesidad de revisar la forma en que se alinean los incentivos.

La capacidad regulatoria constituye otro elemento central. La existencia de normas no siempre garantiza su efectividad si no va acompañada de mecanismos de supervisión, seguimiento y corrección que permitan orientar el funcionamiento del sistema hacia objetivos sanitarios comunes.

Desde esta perspectiva, el desafío no radica únicamente en incrementar el financiamiento, sino en fortalecer la capacidad del sistema para utilizarlo de manera efectiva.

Esto implica avanzar hacia una mayor coherencia institucional, mejorar la articulación entre actores, revisar los incentivos existentes y consolidar marcos regulatorios que contribuyan a ordenar el sistema en función del interés sanitario.

En el caso dominicano, estos retos adquieren una relevancia particular en el contexto actual de discusión sobre sostenibilidad, cobertura y calidad. Es una gran oportunidad considerando que se trata de consolidar los avances alcanzados y, al mismo tiempo, abordar los factores estructurales que condicionan su impacto.

Más que sustituir el énfasis en el financiamiento, se trata de complementarlo con una visión más integral del sistema.

En última instancia, el desempeño de los sistemas de salud depende no solo de los recursos disponibles, sino de la forma en que estos son organizados, gestionados y orientados hacia resultados. Reconocer esta complejidad no debilita el debate; por el contrario, lo enriquece y lo acerca a soluciones más sostenibles.

Referencias

1. Ellis, R. P., & McGuire, T. G. (1996). Hospital response to prospective payment: Moral hazard, selection, and practice-style effects. Journal of Health Economics.
2. OECD. (2020). Health at a Glance: Latin America and the Caribbean.
3. Organización Panamericana de la Salud (OPS). (2024). Perfil de país: República Dominicana.
4. Organización Panamericana de la Salud (OPS). (2024). Financiamiento de los sistemas de salud.
5. World Bank. (2023). World Development Indicators.