Las revoluciones en psiquiatría

Con el título Las revoluciones en psiquiatría nos referimos a los grandes hitos históricos que han cambiado drásticamente el trato, la comprensión y el tratamiento de las enfermedades mentales. Han transformado el paso del aislamiento, la magia y el castigo hacia un enfoque humanizado, integrando la biología, el psicoanálisis, la psicofarmacología, la salud mental comunitaria y las neurociencias, a la vez que han modificado la relación entre las personas, la comunidad y las instituciones encargadas de cuidar la salud mental.

Esta sucesión de revoluciones científicas, sociales, éticas y culturales han surgido como respuesta a las limitaciones del paradigma anterior, y no han ocurrido de forma lineal ni sido homogénea. En muchos países conviven modelos antiguos con enfoques actuales; sin embargo, cada una ha dejado experiencias determinantes en la práctica clínica y en las políticas públicas.

La primera revolución dio paso al nacimiento de la psiquiatría moderna y del tratamiento moral. Ocurrió a finales del siglo XVIII y se extendió a inicios del XIX. En 1793, el psiquiatra francés Philippe Pinel, quien junto a otros colegas había comenzado a cuestionar el trato inhumano que recibían las personas con enajenación mental, al ser consideradas como poseídas, peligrosas o moralmente desviadas, y sometidas a encierros en hospicios, cárceles o asilos en condiciones vejatorias, decidió, en un acto trascendental, liberar de sus cadenas a los enfermos mentales del hospital parisino que dirigía.

Este paso, repetido tiempo después en un segundo hospital, dejó claro que las personas con trastornos mentales debían recibir cuidado, observación clínica y atención con respeto a la persona. Se pasó del trato brutal, la represión y el castigo a un manejo humanista. Es en el marco de esta primera revolución que la psiquiatría inicia su afianzamiento y fortalecimiento como rama de la ciencia de la salud. No obstante, a pesar del enorme avance que representó este giro humanitario, también dio paso al origen del modelo manicomial, fuente de la institucionalización y del aislamiento social.

La segunda revolución se articula en torno a una dualidad. En un frente, llamado organicista, están el desarrollo de clasificaciones diagnósticas, los aportes de la neurología y la aparición de tratamientos biológicos (insulinoterapia, terapia electroconvulsiva y otros); por otra parte, está el impulso del psicoanálisis. Esta se establece desde finales del siglo XIX hasta buena parte de la primera mitad del siglo XX. Se le llama revolución de la psiquiatría científica, biológica y psicoanalítica.

Emil Kraepelin y otros autores establecieron sistemas diagnósticos que diferenciaban cuadros clínicos como la esquizofrenia y el trastorno bipolar. En paralelo, Sigmund Freud, al introducir el psicoanálisis, planteó que los trastornos mentales tenían un origen psicológico y no solo físico, desplazó el enfoque hacia el inconsciente y los traumas infantiles, y señaló la importancia de la psicoterapia para sanar la mente.

Esta segunda revolución fortaleció la idea de que los trastornos mentales podían comprenderse como enfermedades cerebrales susceptibles de tratamiento, ya fuera mediante psicoterapia o tratamiento psiquiátrico. No obstante, tuvo sus limitaciones. Se crearon grandes hospitales psiquiátricos donde muchas personas vivieron aisladas por años y en los que, además, los procedimientos de tratamiento, a menudo extremos y agresivos, crearon una leyenda negra en torno a la psiquiatría.

La tercera revolución tiene sus contrastes. Puede situarse su inicio en la introducción de la clorpromazina. El descubrimiento de la clorpromazina en 1951, su aplicación en 1952 y del litio en 1949, aunque este último de uso gradual, marcan el inicio de la revolución psicofarmacológica. Su dimensión complementaria, y de ahí el contraste, la aporta la salud mental comunitaria. Esta tercera es la época de la revolución psicofarmacológica y de la salud mental comunitaria.

El desarrollo de la psicofarmacología añadió medicamentos antipsicóticos, antidepresivos y ansiolíticos al arsenal terapéutico, lo que permitió tratar mejor los síntomas biológicos y transformó de manera radical la práctica psiquiátrica. Por primera vez fue posible reducir síntomas psicóticos graves, con lo que se abrió la posibilidad de la salida de una gran cantidad de pacientes de los hospitales psiquiátricos. No obstante, desató críticas por la excesiva medicalización y por dejar de lado las dimensiones sociales, familiares y culturales.

En la misma década, se inicia el debate sobre la desinstitucionalización. Emergen severas críticas al modelo manicomial desde intelectuales, profesionales y movimientos sociales que denuncian las condiciones de los hospitales psiquiátricos. Señalan los abusos, el autoritarismo, el hacinamiento, la deshumanización, la violencia y la pérdida de derechos que estos espacios producían.

Este cambio de paradigma histórico se desarrolla en varias etapas. El impulso legislativo dado en 1963 por el presidente John F. Kennedy al Acta de Centros Comunitarios de Salud Mental, orientando recursos para trasladar la atención psiquiátrica de los grandes hospitales hacia clínicas locales ubicadas en la comunidad, fue el punto de partida que inspiró a otros a seguir ese modelo. Cabe destacar los esfuerzos del Reino Unido estableciendo equipos de salud mental comunitaria en la red de atención primaria, e Italia, con la "psiquiatría democrática", que ordenó el cierre de todos los hospitales psiquiátricos y creó una red de centros comunitarios; y más tarde, los avances de América Latina, desde 1990 en adelante, con desarrollo desigual en lugares como Brasil, Chile, Perú y nuestro propio país.

Esta tercera revolución, con todos sus contrastes, muestra avances en dos direcciones: por un lado, el desarrollo de fármacos que inciden en diferentes patologías; por otro, la salud mental comunitaria, que coloca en su centro de acción la dignidad de la persona, sus derechos civiles y su libertad, demostrando además que es posible atender a las personas fuera del manicomio.

La cuarta revolución es la que se ha venido gestando en las últimas décadas. Nos habla de una transformación de doble vía: por un lado, una psiquiatría de precisión y molecular; por otro, una salud mental comunitaria centrada en el enfoque de recuperación y de participación, que cuestiona el paternalismo médico a la vez que reivindica la voz de las personas usuarias de los servicios de salud mental. Plantea que una persona con trastorno mental no se define por su diagnóstico, y subraya que puede desarrollar una vida significativa, autónoma y participativa aun conviviendo con síntomas y limitaciones.

Esta cuarta revolución afirma que la recuperación no significa ausencia total de síntomas, sino capacidad de construir proyectos de vida, vínculos y esperanzas. Y que las personas usuarias deben participar activamente en la toma de decisiones terapéuticas y en el diseño de políticas públicas.

Esta cuarta revolución nos lleva a plantear que se debe cambiar la relación vertical del poder por un modelo colaborativo de atención basado en la escucha, la autonomía y el respeto, a la vez que se avanza en la neurociencia, en la atención altamente predictiva, preventiva y personalizada. Es una revolución de los derechos humanos, de la recuperación y de la participación, a la vez que de la integración genética, la neuroimagen y la biología molecular.

Podemos resumir estos grandes hitos en psiquiatría en que se ha avanzado desde el encierro, el castigo, la exclusión y la falta de clasificación clínica y de tratamientos psicofarmacológicos eficaces, hacia el desarrollo de intervenciones más precisas. Se ha progresado al pasar del tratamiento moral hacia la salud mental comunitaria y el enfoque de derechos y de autonomía. En fin, se ha evolucionado desde el control institucional hacia la ciudadanía plena, y desde una psiquiatría apoyada muchas veces en hallazgos marcados por la serendipia, a una terapéutica de alta precisión sustentada en la genética.

Es cierto, existen desfases abrumadores entre un país y otro, y a veces entre el modelo clásico y el comunitario dentro de un mismo país. Otras veces, el desajuste se manifiesta en las brechas de tratamiento, en la disparidad en la calidad, en el acceso y disponibilidad de los servicios, e incluso en la diferencia de los recursos humanos y el financiamiento. A pesar de lo anterior, es deber de todos impulsar al sistema —sea el gobierno central, el gestor público o de organizaciones comunitarias, el psiquiatra, el psicólogo y la persona de a pie— a construir una psiquiatría más equilibrada, donde se integren ciencia rigurosa, ética, derechos humanos y compromiso social desde una mirada colectiva y preventiva.