La paradoja dominicana de la mortalidad neonatal (5)

Siete de cada diez muertes son potencialmente evitables

En la entrega anterior examinamos de qué mueren los recién nacidos dominicanos. Los trastornos respiratorios y pulmonares, las infecciones, la prematuridad, el bajo peso y las alteraciones del crecimiento fetal concentraron casi dos terceras partes de las defunciones neonatales registradas entre 2013 y 2023. Ahora bien, conocer las causas clínicas permite describir cómo se produjo la muerte, pero no responde por sí solo una pregunta todavía más importante: ¿cuántas de esas defunciones podían haberse evitado?

El análisis de las 36,986 muertes ocurridas durante los primeros 28 días de vida y notificadas al Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE) revela un resultado difícil de obviar: 25,652, equivalentes al 69.4%, fueron clasificadas como potencialmente evitables. Otras 7,769 defunciones, el 21.0%, correspondieron a causas consideradas no evitables según los criterios aplicados. En 3,565 casos, equivalentes al 9.6%, la información disponible no permitió establecer adecuadamente su evitabilidad.

En términos más sencillos, las cifras anteriores indican que siete de cada diez muertes neonatales registradas en el país durante esos once años estuvieron asociadas con causas frente a las cuales existen intervenciones preventivas, obstétricas, clínicas o sanitarias capaces de reducir el riesgo de morir.

La magnitud de esta proporción cambia la naturaleza del problema. La mortalidad neonatal dominicana no puede explicarse únicamente por condiciones biológicas inevitables, anomalías congénitas graves o complicaciones imposibles de prever. Una parte sustancial está relacionada con acontecimientos sobre los cuales el sistema de salud puede intervenir antes del embarazo, durante la gestación, en el parto, en las primeras horas de vida o durante la atención posterior del recién nacido.

Evitabilidad no significa automáticamente negligencia

El concepto de muerte evitable debe utilizarse con rigor. Clasificar una defunción como potencialmente evitable no significa afirmar que un médico, una enfermera o un establecimiento de salud específico provocó esa muerte. Tampoco demuestra, por sí solo, que existiera negligencia profesional. La evitabilidad es una categoría epidemiológica y sanitaria. Indica que, de acuerdo con el conocimiento médico y las capacidades tecnológicas disponibles, determinadas causas de muerte pueden reducirse mediante intervenciones oportunas y efectivas.

Entre esas intervenciones se encuentran la atención prenatal de calidad, la identificación temprana de los embarazos de alto riesgo, el manejo adecuado de la hipertensión y las infecciones maternas, el uso oportuno de medicamentos prenatales potentes, la vigilancia del trabajo de parto, la reanimación neonatal, el control térmico, el apoyo respiratorio, la lactancia materna, la prevención de infecciones y el funcionamiento adecuado de las unidades de cuidados intensivos neonatales.

Una muerte potencialmente evitable no señala necesariamente una acción individual incorrecta. Puede expresar fallas acumuladas en distintos momentos: una consulta prenatal tardía, un riesgo que no fue detectado, una referencia demorada, la ausencia de transporte sanitario, la falta de personal especializado, un equipo que no funcionaba, la indisponibilidad de medicamentos o una infección adquirida durante la hospitalización. La responsabilidad debe analizarse como una cadena asistencial y no solamente a partir de lo ocurrido en el instante final de la atención.

La clasificación utilizada permite distinguir dos grandes grupos dentro de las muertes potencialmente evitables. El primero comprende las defunciones reducibles mediante intervenciones maternas y perinatales. En esta categoría se clasificaron 781 defunciones, alrededor del 2.1% del total. Aunque su peso relativo es pequeño, ponen de manifiesto la importancia de actuar antes y durante el parto: mejorar la salud de la madre, detectar oportunamente los riesgos obstétricos y asegurar una atención segura del nacimiento.

El segundo grupo, mucho más numeroso, está formado por las defunciones evitables mediante intervenciones dirigidas específicamente al recién nacido. En esta categoría se clasificaron 24,871 muertes, equivalentes al 67.2% de todas las defunciones analizadas. Este resultado sitúa el centro del problema en la capacidad efectiva de la atención neonatal. No basta con que el parto ocurra en un establecimiento de salud. Es necesario que ese establecimiento disponga, en el momento requerido, de personal competente, protocolos aplicados, medicamentos, equipos, servicios de laboratorio, vigilancia continua, prevención de infecciones y capacidad para referir oportunamente los casos que exceden su nivel de resolución.

La cobertura institucional del parto es muy elevada en República Dominicana. Sin embargo, la persistencia de una proporción tan alta de muertes potencialmente evitables sugiere que la cobertura nominal no siempre se transforma en atención efectiva. Ahí aparece nuevamente la paradoja dominicana: el acceso formal se amplió con mayor rapidez que la capacidad para garantizar resultados satisfactorios y consistentes.

Un dato relevante es que el 69.0% de las muertes neonatales ocurrió durante los primeros seis días de vida y el 31.0% entre los días 7 y 27. Esta concentración inicial confirma la importancia del parto y de las primeras horas, pero no significa que el riesgo desaparezca después de la primera semana.  Entre las 25,652 defunciones potencialmente evitables, 17,261 ocurrieron durante el período neonatal precoz y 8,391 durante el tardío. Estas últimas representaron el 73.1% de todas las muertes ocurridas entre los días 7 y 27, una proporción incluso mayor que la observada durante los primeros seis días.

Este resultado obliga a mirar más allá de la sala de parto. La supervivencia también depende del seguimiento posterior, la continuidad de los cuidados, la identificación de signos de alarma, la alimentación adecuada, la prevención de infecciones y la posibilidad de regresar rápidamente a un establecimiento con capacidad resolutiva. La mortalidad neonatal no termina cuando la madre y el niño reciben el alta. Revelan estas cifras que la mortalidad tardía también requiere atención.

Respecto de las defunciones de las que no fue posible establecer con suficiente certeza si la muerte era evitable -casi una de cada diez-, la baja proporción no debe tratarse como un residuo estadístico sin importancia. La evaluación de la evitabilidad depende de la calidad del diagnóstico y de la información consignada en los registros. Cuando las causas están incompletas, son demasiado generales o no identifican adecuadamente el proceso que condujo a la muerte, disminuye la capacidad para orientar las intervenciones.

El problema se observa con particular claridad en las infecciones. Entre las defunciones atribuidas a sepsis bacteriana del recién nacido, la inmensa mayoría fue registrada sin identificar el agente infeccioso. Sin esa información resulta más difícil reconocer brotes, establecer cadenas de transmisión, evaluar la resistencia a los antimicrobianos y determinar si la infección se originó antes, durante o después del parto. Registrar mejor no es una tarea puramente administrativa. Es una condición para prevenir nuevas muertes.

De contar las defunciones a investigar cada muerte

Cuando siete de cada diez muertes son potencialmente evitables, la vigilancia no puede limitarse a producir una cifra anual. Cada defunción debería activar un proceso de revisión que reconstruya el recorrido completo de la madre y del recién nacido. Esta revisión debe establecer qué ocurrió durante el embarazo, dónde y cómo se produjo el parto, cuándo apareció la complicación, qué establecimiento atendió al niño, si fue necesario trasladarlo, cuánto tiempo tomó la referencia, qué recursos estaban disponibles y qué decisiones clínicas se adoptaron.

El propósito no debe ser encontrar rápidamente un culpable, sino identificar los puntos de la cadena asistencial en los que todavía es posible intervenir. Las auditorías de muerte neonatal solo cumplen su función cuando generan aprendizaje institucional, medidas correctivas verificables y seguimiento posterior. Si se convierten en expedientes cerrados, reuniones formales o documentos que no se publican, pierden su capacidad preventiva, como muy probablemente ocurra con el brote reciente de muertes neonatales en la Maternidad Nuestra Señora de la Altagracia.

También es necesario divulgar periódicamente los resultados por establecimiento, provincia y causa, protegiendo la identidad de las familias y del personal de salud. La transparencia permite identificar concentraciones inusuales, evaluar los programas y exigir respuestas antes de que los problemas se conviertan en crisis.

La evitabilidad expresa el funcionamiento del sistema

Las causas clínicas explican cómo termina la vida de un recién nacido. La evitabilidad obliga a preguntar por qué el sistema no logró impedir ese desenlace. República Dominicana ha ampliado la atención prenatal, institucionalizado prácticamente todos los partos y aumentado considerablemente su capacidad hospitalaria.  Sin embargo, esas conquistas conviven con una mortalidad neonatal todavía elevada respecto de los recursos y logros alcanzados por el país. El problema ya no puede formularse únicamente como falta de acceso. También deben examinarse la calidad, la oportunidad, la continuidad y la capacidad resolutiva de los servicios.

Es cierto que no todas las muertes neonatales pueden evitarse. Incluso los sistemas sanitarios más avanzados enfrentan casos de prematuridad extrema, anomalías congénitas graves y complicaciones que no responden al tratamiento. Pero cuando aproximadamente siete de cada diez defunciones pertenecen a categorías potencialmente reducibles, la fatalidad deja de ser una explicación suficiente.

Detrás de esas cifras existen madres, recién nacidos y familias. También existen oportunidades concretas de prevención que no siempre fueron aprovechadas.

La paradoja dominicana no consiste solamente en que un país que ha progresado mantenga una mortalidad neonatal mayor de la esperada. Su expresión más dolorosa es que buena parte de esas muertes se relacione con causas frente a las cuales el conocimiento, las intervenciones y los recursos necesarios ya existen. El desafío consiste en conseguir que esos recursos estén disponibles, articulados y funcionando en el lugar y en el momento en que cada recién nacido los necesita.