La paradoja dominicana de la mortalidad neonatal (2)

Durante las últimas décadas, la República Dominicana consiguió uno de los avances sociales más importantes y menos celebrados de su historia reciente: redujo considerablemente el riesgo de que un niño muriera antes de cumplir su primer año de vida.

No fue un logro menor. Detrás estuvieron la expansión de la vacunación, el descenso de la fecundidad, la mayor escolaridad de las mujeres, los avances en nutrición, agua y saneamiento, la difusión de la terapia de rehidratación oral y los antibióticos, así como una considerable expansión de los servicios de salud. Pero ese progreso tuvo una característica peculiar: no ocurrió con la misma intensidad durante todas las etapas del primer año de vida.

La República Dominicana fue extraordinariamente eficaz reduciendo las muertes que ocurrían después del primer mes. Mucho menos lo fue reduciendo las que se producen durante los primeros 28 días. Esa diferencia es una de las claves para comprender la evolución de la mortalidad infantil dominicana y, sobre todo, para identificar dónde se encuentra ahora su principal desafío.

Dos historias dentro de una misma tasa

Cuando hablamos de mortalidad infantil solemos resumir el problema en una sola cifra: las defunciones ocurridas antes de cumplir un año por cada mil nacidos vivos. Sin embargo, dentro de ese primer año existen dos períodos epidemiológicamente muy diferentes. La mortalidad neonatal comprende las defunciones durante los primeros 28 días de vida. La postneonatal, las ocurridas posteriormente y antes de cumplir el primer año.

La diferencia no es simplemente cronológica. Un niño que muere durante las primeras horas posteriores al parto enfrenta riesgos muy diferentes de los de otro que fallece a los ocho meses. También son diferentes las intervenciones necesarias para evitar ambas muertes.

La historia dominicana muestra precisamente una evolución muy desigual de esos dos componentes. Durante las últimas décadas, la mortalidad posterior al primer mes experimentó una reducción extraordinaria. La neonatal también descendió, especialmente durante las primeras etapas de la transición, pero posteriormente perdió buena parte de aquel impulso. No estamos, por tanto, ante dos velocidades ligeramente diferentes. Estamos frente a una transición profundamente desigual de los componentes de la mortalidad infantil.

Y aquí aparece una paradoja. Precisamente porque el país consiguió evitar tantas muertes después del primer mes, las defunciones neonatales adquirieron progresivamente mayor importancia dentro de la mortalidad infantil. ENHOGAR-MICS 2019 muestra una evolución particularmente reveladora. Para los diez años anteriores a la encuesta estimó una mortalidad neonatal de 23 por cada mil nacidos vivos, una mortalidad postneonatal de 4 por mil y una mortalidad infantil de 26 por mil.

La estructura de la mortalidad infantil había cambiado profundamente. El problema dominante ya no se encontraba después del primer mes. Se había desplazado hacia el nacimiento y las primeras semanas.

¿Por qué disminuyó tanto la mortalidad después del primer mes?

Para entenderlo hay que recordar cómo era el perfil epidemiológico de la infancia dominicana varias décadas atrás. Las enfermedades diarreicas, las infecciones respiratorias, la desnutrición y otras enfermedades transmisibles tenían un peso mucho mayor. Su ocurrencia estaba estrechamente relacionada con pobreza, alimentación, agua y saneamiento, vacunación, educación materna y acceso a servicios básicos de salud.

Muchas de las grandes intervenciones sanitarias de la segunda mitad del siglo XX actuaron precisamente sobre esos riesgos. La vacunación permitió prevenir enfermedades potencialmente mortales. La terapia de rehidratación oral transformó el pronóstico de las diarreas. Los antibióticos redujeron la letalidad de numerosas infecciones. Las mejoras del agua y el saneamiento disminuyeron la exposición a agentes infecciosos.

Al mismo tiempo, la mayor escolaridad femenina, la reducción de la fecundidad y las mejoras generales de las condiciones de vida transformaron el entorno en que nacían y crecían los niños. No hubo una intervención milagrosa. Fue el resultado acumulativo de desarrollo económico, transformación social, transición demográfica y políticas sanitarias. La mortalidad postneonatal respondió vigorosamente a esos cambios.

Pero un recién nacido plantea otro desafío. La mortalidad neonatal es diferente. Buena parte de sus determinantes inmediatos se encuentra alrededor del embarazo, el parto y los primeros días posteriores al nacimiento. Aquí adquieren especial importancia la prematuridad, las complicaciones del parto, los trastornos respiratorios, las infecciones y determinadas anomalías congénitas. Reducir esas muertes exige capacidades diferentes y, en muchos casos, más complejas.

No basta con que exista un hospital. Importa que el embarazo de alto riesgo sea identificado oportunamente; que el trabajo de parto sea correctamente vigilado; que una emergencia obstétrica reciba respuesta a tiempo; que el recién nacido que no respira adecuadamente sea reanimado; que el prematuro reciba soporte térmico y respiratorio; que las infecciones sean prevenidas y tratadas; y que los casos críticos tengan acceso oportuno a cuidados especializados.

Y todas esas piezas deben funcionar simultáneamente. En la atención neonatal, tener un recurso y poder utilizarlo correctamente, en el momento en que se necesita, son cosas diferentes.

La persistencia del problema neonatal dominicano viene siendo documentada desde hace años. Un documento del Ministerio de Salud Pública y UNICEF publicado en 2019 señalaba que la mortalidad neonatal había permanecido sin mejoras significativas durante alrededor de dos décadas y citaba para 2017 una tasa de 21 por mil nacidos vivos, frente a un promedio latinoamericano y caribeño de 9 por mil utilizado entonces como referencia.

Por tanto, el rezago no puede atribuirse exclusivamente a la pandemia ni a una fluctuación circunstancial de uno o dos años. Tiene raíces anteriores. Y aquí la experiencia dominicana se vuelve especialmente interesante. El país alcanzó niveles muy elevados de atención institucional y profesional del parto. Ésta es una conquista sanitaria indiscutible. Pero también obliga a cambiar la pregunta.

Cuando la enorme mayoría de las mujeres ya entra en contacto con el sistema de salud para dar a luz, la persistencia de una mortalidad neonatal relativamente elevada difícilmente puede explicarse sólo por ausencia de acceso. Ya no basta preguntar ¿Llegó la mujer al establecimiento? Tenemos que preguntar ¿Qué ocurrió después de que llegó?

Una maternidad puede atender miles de partos y presentar limitaciones de enfermería especializada. Puede disponer de incubadoras y tener dificultades para mantener determinado equipamiento funcionando permanentemente. Puede poseer protocolos cuya aplicación sea irregular. Puede contar con una unidad neonatal y recibir demasiado tarde a un recién nacido crítico.

Por eso debemos distinguir entre acceso, cobertura y atención efectiva o capacidad resolutiva. Este último concepto de capacidad resolutiva resulta particularmente útil para entender esta nueva etapa de la mortalidad en la infancia. Un sistema sanitario posee capacidad resolutiva cuando consigue transformar los recursos disponibles en respuestas oportunas y efectivas frente a los problemas que debe atender.

No depende solamente del número de médicos, hospitales, camas o equipos. Depende de cómo se combinan personal, competencias, tecnología, organización, protocolos, referencia, oportunidad, seguridad y calidad. Una incubadora sin suficiente enfermería especializada no representa la misma capacidad que una unidad neonatal plenamente funcional. Una consulta prenatal registrada tampoco equivale necesariamente a un embarazo de riesgo identificado oportunamente. Y un parto institucional no garantiza por sí mismo un buen resultado neonatal. La universalización del contacto con los servicios fue una enorme conquista. La siguiente frontera es la efectividad de ese contacto.

Una posible brecha de conversión sanitaria

Aquí me atrevo a plantear una hipótesis que puede ayudar a interpretar la experiencia dominicana.

Durante las últimas décadas, el país avanzó considerablemente en ingreso, escolaridad, urbanización, infraestructura, aseguramiento, recursos humanos y tecnología médica. En principio, esos avances deberían traducirse en mejores resultados de salud. Pero esa relación no es automática.

En la cadena determinación desarrollo, recursos, servicios, atención efectiva, supervivencia existen diferentes puntos donde puede perderse capacidad. Podemos denominar provisionalmente brecha de conversión sanitaria a la distancia entre los recursos y coberturas disponibles y la capacidad efectiva de transformarlos en resultados de salud acordes con ellos.

No se trata todavía de un indicador estadístico ni de una causalidad demostrada. Es una hipótesis que debe someterse a evidencia. La evolución divergente de los componentes de la mortalidad infantil ofrece una poderosa razón para investigarla.

Pero algo puede estar cambiando. Sería igualmente incorrecto terminar la historia afirmando que nada ha mejorado. Los registros administrativos más recientes muestran señales alentadoras.

El Servicio Nacional de Salud informó que durante 2025 se notificaron 294 muertes neonatales menos que en 2024, una reducción aproximada de 16 %. En los diez hospitales priorizados por el Plan de Reducción de Mortalidad Neonatal, el SNS reportó una disminución de 42 % respecto de 2021 y de 16.8 % entre 2024 y 2025.

Son resultados importantes. pero deben interpretarse correctamente. Una reducción de defunciones notificadas en SINAVE no es exactamente lo mismo que una tasa de mortalidad neonatal estimada mediante una encuesta de hogares. Las fuentes tienen metodologías, denominadores y posibles sesgos diferentes. Por eso la prudencia no disminuye la importancia de la señal.

La pregunta científicamente interesante ahora es ¿Está comenzando finalmente la República Dominicana a romper el largo rezago de su mortalidad neonatal? Todavía necesitamos tiempo y convergencia entre fuentes para responder afirmativamente. Pero la pregunta ya merece ser formulada.

Incluso si el descenso reciente se consolida, quedará otro desafío. Una tasa nacional es un promedio. Puede mejorar mientras persisten diferencias importantes entre territorios, establecimientos y grupos de población. Por eso la siguiente etapa de la política neonatal dominicana no debería limitarse a observar la tasa nacional.

Necesitamos conocer con precisión cuántos recién nacidos mueren durante el primer día y la primera semana; cuánto pesaban al nacer; cuáles eran prematuros; cuáles fueron sus causas de muerte; qué características tenían sus madres; dónde ocurrió el parto; dónde ocurrió la defunción; y qué atención recibieron.

Debemos conocer también cuánto varía la supervivencia entre territorios y establecimientos, teniendo cuidado de considerar la diferente complejidad de los pacientes atendidos.

La pregunta ya no es solamente cuántos mueren. Es también quiénes, dónde, cuándo, de qué y bajo qué circunstancias.

De contar servicios a medir resultados

Durante décadas evaluamos el progreso sanitario contando hospitales, médicos, camas, consultas, vacunas y partos institucionales. Todos continúan siendo indicadores necesarios. Pero un sistema sanitario que ha alcanzado una elevada cobertura debe plantearse preguntas más exigentes como éstas: ¿Cuántos prematuros sobreviven según peso y edad gestacional? ¿Cuántos recién nacidos necesitan reanimación y la reciben correctamente? ¿Cuánto varía la supervivencia entre hospitales después de ajustar por riesgo? ¿Cuántas infecciones asociadas a la atención ocurren en las unidades neonatales? ¿Cuánto tarda un traslado? ¿Cuántas muertes podrían haberse evitado?

Pasar de medir principalmente producción y cobertura a medir también calidad, oportunidad y resultados es parte de la siguiente etapa del desarrollo sanitario dominicano.

La República Dominicana ya demostró que puede transformar profundamente la supervivencia infantil. La enorme reducción histórica de las muertes posteriores al primer mes constituye una evidencia de ello. Pero aquel éxito cambió la naturaleza del problema. La mortalidad infantil se desplazó progresivamente hacia una etapa mucho más próxima al nacimiento, donde las intervenciones necesarias son más complejas y dependen mucho más de la oportunidad y calidad de la atención.

Ahora aparecen señales que permiten contemplar el futuro con mayor optimismo. Precisamente por eso debemos ser más exigentes con la evidencia. No basta con observar que disminuyen las defunciones. Tenemos que saber por qué disminuyeron, dónde disminuyeron, entre quiénes disminuyeron y qué debemos hacer para que continúen disminuyendo.

La próxima gran conquista sanitaria dominicana no consistirá simplemente en conseguir que más mujeres lleguen a una maternidad. Ese logro está, en gran medida, alcanzado. Consistirá en conseguir que, independientemente del territorio donde nazca, de las condiciones de su madre o de las complicaciones que presente, cada recién nacido tenga una probabilidad de supervivencia compatible con los avances económicos, sociales y sanitarios alcanzados por el país.

La República Dominicana redujo extraordinariamente la mortalidad infantil. La batalla neonatal continúa. Pero, por primera vez en mucho tiempo, existen indicios públicos que justifican preguntarnos si estamos comenzando a ganarla.