Del espejismo de la cobertura universal al filo de la insostenibilidad

El Seguro Nacional de Salud (SENASA), orgullo de la política social dominicana en los últimos 20 años, enfrenta hoy un dilema que no admite eufemismos: sostener la universalidad con un régimen subsidiado sobredimensionado y de alta morbilidad, financiado con una cápita que no guarda proporción con el riesgo sanitario real. Lo que hasta ayer fue bandera de equidad, corre el riesgo de convertirse mañana en un espejismo de cobertura insostenible.

La evidencia es irrefutable. En 2024 SENASA cerró con una pérdida neta de más de dos mil millones de pesos, una siniestralidad que superó el 100% y un índice combinado cercano al 114%. Estas cifras no son meras abstracciones contables, significan que por cada 100 pesos que recibió en ingresos, debió gastar 114 en prestaciones y administración. No existe modelo financiero, por más robusto que sea, que pueda sostenerse indefinidamente bajo esa lógica.

A esto se suma la erosión del patrimonio que, en un solo año, se redujo a la mitad, dejando al SENASA con un margen de solvencia apenas por encima del mínimo regulatorio, lo cual lo coloca en la antesala de la quiebra técnica.

El SENASA es demasiado grande para fallar, pero también demasiado importante para seguir sosteniéndose con parches.

El problema es estructural. El 77% de la cartera del SENASA pertenece al Régimen Subsidiado (RS), población con mayores necesidades de atención, alta prevalencia de enfermedades crónicas y elasticidad de uso ascendente una vez asegurados. La cápita vigente, incluso ajustada a RD$333.42, sigue siendo insuficiente frente a una prima técnica que debería superar los RD$460 para equilibrar el riesgo. 

La masa del Régimen Contributivo (RC) que administra SENASA —apenas 1.76 millones de afiliados— no alcanza a compensar el déficit del RS. Dicho de otra forma, el principal asegurador público del país financia a la población más enferma con la cápita más baja, y pretende equilibrar sus cuentas con una cartera contributiva minoritaria.

A esto se suma un Catálogo de Prestaciones (PDSS) construido sin lógica técnica ni evaluación de costo-efectividad. Las inclusiones han respondido a presiones sociales, políticas o judiciales, más que a un análisis de valor en salud. Se han incorporado terapias de altísimo costo sin horizonte presupuestario, mientras se mantienen prestaciones de dudosa utilidad. El resultado es previsible, una siniestralidad creciente, colas más largas de pago y reservas técnicas duplicadas en 2024. En ausencia de un marco de evaluación de tecnologías sanitarias y de un umbral explícito de costo-efectividad, cada nueva cobertura aprobada se convierte en una bomba de tiempo financiera.

El riesgo no es solo financiero. Un SENASA asfixiado por déficit recurrentes no podrá sostener su red de prestadores, lo que se traducirá en interrupciones de servicios, deterioro en la calidad y, en el límite, en la pérdida de confianza de los propios afiliados.

La red de prestadores, públicos y privados, tampoco contribuye a la sostenibilidad. El primer nivel de atención carece de resolutividad, lo que multiplica derivaciones y duplicidad de estudios. Los hospitales privados facturan bajo esquemas fee-for-service, con variabilidad de precios que el SENASA no controla. En oncología, nefrología y cirugía, los costos se disparan porque no existen bundles ni contratos DRG que fijen techos o compartan riesgos. Así, la ARS pública paga lo que cada proveedor decide cobrar, en un mercado donde la asimetría de información se traduce en asimetría financiera.

La economía dominicana, con más de un 50% de informalidad laboral, agrava el panorama. El Régimen Contributivo, que debería ser el contrapeso natural del subsidiado, crece lentamente porque la formalidad no despega al ritmo necesario. Mientras tanto, la inflación médica, vinculada a insumos importados y tecnologías dolarizadas, crece a tasas muy superiores al IPC general. Pretender que la cápita estática cubra esta dinámica es un ejercicio de negación de la realidad.

Aun corrigiendo el per cápita, el problema no se resolverá sin transformar la gobernanza interna del SENASA. Una ARS pública no puede seguir funcionando como simple pagador de facturas, debe profesionalizar sus equipos técnicos, blindarse de interferencias coyunturales y convertirse en un comprador estratégico de servicios de salud. La gestión de riesgos financieros y clínicos exige transparencia, datos en tiempo real y un comité de riesgos independiente que supervise reservas, siniestralidad y contratos. Sin esa gobernanza, cualquier ajuste tarifario será apenas un paliativo.

El riesgo no es solo financiero. Un SENASA asfixiado por déficit recurrentes no podrá sostener su red de prestadores, lo que se traducirá en interrupciones de servicios, deterioro en la calidad y, en el límite, en la pérdida de confianza de los propios afiliados. La quiebra técnica de la ARS pública no sería solo una crisis contable, sería un golpe directo a la cohesión social y a la legitimidad del sistema de seguridad social dominicano.

¿Qué hacer? 

La respuesta exige valentía política y rigor técnico. Primero, indexar automáticamente la cápita a la inflación médica y a la carga epidemiológica. Segundo, rediseñar el PDSS bajo un marco de cobertura basada en valor, con evaluación obligatoria de tecnologías, umbral explícito de costo-efectividad y listas negativas dinámicas. Tercero, transformar la contratación con prestadores: bundles, DRG, tarifas de referencia, acuerdos de riesgo compartido y panelización por desempeño. Cuarto, fortalecer el primer nivel con captación intrared, telemedicina y gestión activa de crónicos. Quinto, blindar al SENASA con un fondo catastrófico nacional y reaseguro de exceso de pérdida. Sexto, reformar su gobernanza interna para que las decisiones técnicas no dependan de coyunturas políticas sino de análisis actuariales sólidos.

Estas medidas no son opcionales, cada punto porcentual de siniestralidad representa cerca de seiscientos millones de pesos en pérdidas o ahorros. Un paquete integral puede reducir entre seis y diez puntos, lo que equivale a más de cuatro mil millones al año. La sostenibilidad no se logrará con discursos ni con rescates fiscales ocasionales, requiere técnica, evidencia y la decisión política de reformar lo que ya no funciona.

La red de prestadores, públicos y privados, tampoco contribuye a la sostenibilidad.

El SENASA es demasiado grande para fallar, pero también demasiado importante para seguir sosteniéndose con parches. La comunidad nacional e internacional debe comprender que no hablamos solo de balances, sino de la viabilidad de la seguridad social como proyecto de equidad. Si no corregimos hoy, mañana no discutiremos sobre déficits contables, sino sobre la fractura de un pacto social que prometió salud para todos y que puede terminar dejando desprotegidos a los más vulnerables. La reforma es técnicamente posible, socialmente necesaria y políticamente viable, siempre que el CNSS, la SISALRIL y el propio Gobierno asuman la gobernanza de este proceso con visión de Estado y compromiso intergeneracional.