La salud puede seguir como privilegio o transformarse en derecho, repensemos el sistema.
Desde su implementación en 2002 con el Régimen Subsidiado del Seguro Familiar de Salud (SFS), y la posterior entrada en vigor del Régimen Contributivo en 2007, la República Dominicana emprendió el camino hacia la cobertura universal en salud. Dos décadas después, con más del 97% de la población afiliada a alguna forma de seguro de salud, el sistema parece haber cumplido su promesa. Pero bajo esa superficie estadística yace una estructura que, aunque afilia, no garantiza. Un modelo donde el derecho constitucional a la salud es subordinado a principios de sostenibilidad financiera, sin una lectura adecuada del perfil epidemiológico, los riesgos poblacionales ni la eficiencia en resultados.
No se trata de negar los avances en términos de cobertura, sino de evidenciar que el diseño actual ha alcanzado su techo operativo. Persisten las inequidades, aumentan los gastos de bolsillo y se profundiza la desconfianza ciudadana hacia las ARS, los prestadores y las autoridades. El modelo no falla por exceso de usuarios o por falta de recursos absolutos; falla por su rigidez técnica, su fragmentación institucional y su desconexión con la realidad clínica y social.
Cobertura creciente, garantías limitadas
El SFS inició formalmente el 1 de noviembre de 2002 con el Régimen Subsidiado, dirigido a la población pobre y vulnerable, comenzando en la Región IV con apenas 37,057 personas. Para 2025, el sistema supera los 10.5 millones de afiliados, de los cuales más del 54 % están en el Régimen Subsidiado. Sin embargo, este crecimiento no ha significado una mejora proporcional en la garantía efectiva de derechos.
El acceso real a servicios continúa condicionado por el régimen de pertenencia, la capacidad de pago, el tipo de prestador y la lógica contractual entre ARS y clínicas. A pesar de que el catálogo de prestaciones está definido, su implementación es dispar, los copagos son frecuentes, y el sistema arrastra una profunda segmentación estructural que rompe con el principio constitucional de equidad.
Un sistema diseñado para la contención, no para la equidad
El financiamiento actual del SFS se sustenta en una prima per cápita única y estática de RD$1,683.22 mensuales por afiliado en el Régimen Contributivo para 2025. Este monto no distingue entre niños, adultos mayores, personas con comorbilidades o población sana. La falta de ajuste por riesgo crea incentivos perversos, toda vez que las ARS pueden seleccionar riesgos favorables, limitar servicios costosos y trasladar cargas financieras al usuario.
En lugar de adaptarse al ciclo de vida y la carga de enfermedad de la población, el modelo continúa replicando una lógica de “promedio actuarial” que no refleja ni la realidad clínica ni la diversidad de necesidades. La consecuencia es clara, pacientes con enfermedades crónicas enfrentan copagos excesivos, largas listas de espera o denegación de servicios que deberían ser garantizados.
Gasto regresivo y dependencia del bolsillo del paciente
Aunque el gasto total en salud representa cerca del 6.1% del PIB, más del 38% de ese gasto proviene directamente del bolsillo de los hogares. Esto posiciona al país entre los más regresivos de América Latina en términos de financiamiento. En 2023, más de 2.4 millones de afiliados del Régimen Contributivo reportaron haber asumido copagos superiores al 28% del costo total del servicio recibido.
La coexistencia de un sistema formalmente asegurador con altos niveles de gasto de bolsillo evidencia la debilidad del diseño protector del SFS. La lógica de “cobertura financiera” no se traduce en protección efectiva, y menos aún en justicia sanitaria.
Enfermedades desatendidas, protocolos ausentes
Las principales causas de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) en 2024 fueron las enfermedades cardiovasculares, la diabetes mellitus, los trastornos de salud mental y la enfermedad renal crónica. Sin embargo, la cobertura efectiva de estas condiciones sigue siendo baja, con barreras de acceso, segmentación por régimen y falta de continuidad asistencial.
La mayoría de las clínicas no operan con protocolos clínicos basados en resultados, y los contratos no incluyen incentivos alineados con la mejora de la salud de los pacientes. Se paga por volumen, no por calidad. Se reembolsa por pruebas, no por control metabólico. Esto debilita la eficiencia del gasto público y condena al sistema a la repetición de errores costosos.
Captura institucional y gobernanza débil
En 2025, el propio Superintendente de Salud y Riesgos Laborales reconoció que las ganancias extraordinarias de las ARS derivan de una distorsión del mercado. Este reconocimiento confirma lo que ya muchos actores denuncian desde hace años, que la existencia de una captura del sistema por actores privados que operan bajo reglas que les benefician, pero que desprotegen a los afiliados.
La debilidad regulatoria, la falta de auditorías clínicas efectivas y la superposición de funciones entre financiamiento, provisión y supervisión son síntomas de una crisis de gobernanza que compromete la sostenibilidad futura del sistema.
Judicialización y pérdida de legitimidad
Ante la denegación sistemática de servicios, miles de ciudadanos han optado por la vía judicial. El número de recursos de amparo en salud ha crecido en los últimos cinco años. Esto no solo satura el sistema judicial, sino que refleja la erosión de confianza en las vías administrativas, y en el propio sistema asegurador.
La afiliación casi universal no ha producido un sentimiento de protección colectiva. Al contrario, muchos perciben que “el seguro no asegura”, y que el acceso a servicios depende más de la insistencia personal, de la relación personal, del prestigio del prestador o de la vía legal, que del cumplimiento normativo.
Una reforma estructural o una implosión silenciosa
La reforma del SFS no es un proyecto opcional ni un debate técnico marginal. Es una necesidad estructural que debe abordarse entre 2025 y 2030 con decisión, evidencia y voluntad política. Si el modelo actual no se transforma, enfrentaremos al menos tres consecuencias graves que se concretizan en déficits financieros acumulativos, judicialización masiva del derecho a la salud, y pérdida de legitimidad institucional.
En fin, insistir en un modelo de salud fragmentado, financieramente tensionado y clínicamente ineficiente es perpetuar la inequidad estructural y el gasto sin retorno social. La evidencia acumulada demuestra que sin un rediseño integral —basado en la atención primaria efectiva, la planificación actuarial-financiera y la gestión por resultados sanitarios—, el sistema no solo seguirá produciendo déficits encubiertos, sino también frustración colectiva, desprotección clínica y desgaste institucional.
No se trata de ampliar coberturas nominales, sino de garantizar salud efectiva. Para ello, es imprescindible desplazar el centro de gravedad del sistema desde la administración de pólizas hacia la producción concreta de resultados en salud, lo que requiere reformar la asignación de recursos, establecer contratos centrados en el valor, y romper con las inercias que hoy hacen del gasto una rutina y no una inversión.
La sostenibilidad no se logrará con ajustes cosméticos ni con pactos transitorios entre intereses. Se necesita “voluntad política” para enfrentar las fallas estructurales, redefinir los criterios de equidad en la distribución del gasto, y reposicionar el rol rector del Estado frente al mercado segmentado de seguros y servicios. Si el sistema no se transforma ahora, lo que espera no es una reforma futura, sino una erosión progresiva de su legitimidad y funcionalidad.
Necesitamos decisiones técnicas con coraje político. De ahí que, aplazarlas no solo sería un error estratégico sino una omisión histórica con costos previsibles y, probablemente, irreversibles.
Referencias
- Banco Central de la República Dominicana (2024). La economía dominicana se expandió en 5.0 % en el año 2024. https://www.bancentral.gov.do/a/d/6153-la-economia-dominicana-se-expandio-en-50–en-el-ano-2024
- Banco Mundial (2022). Out-of-pocket expenditure (% of current health expenditure) – Dominican Republic. https://data.worldbank.org
- Diario Libre (2025). El 54 % de la población está en el régimen subsidiado de seguridad social. https://www.diariolibre.com/actualidad/salud/2025/03/08/el-54–de-la-poblacion-esta-en-regimen-subsidiado-de-seguridad-social/3026103
- Dirección General de Presupuesto (2023). Informe explicativo del Presupuesto General del Estado 2024. https://www.digepres.gob.do/wp-content/uploads/2023/10/2.-Informe-Explicativo-y-MGMP-04.10.23.pdf
- Friedrich Ebert Stiftung (2017). La seguridad social dominicana: Avances, desafíos y perspectivas. https://library.fes.de/pdf-files/bueros/fescaribe/08002.pdf
- Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL). (2025). Declaraciones institucionales. https://www.sisalril.gob.do
- TSS – Tesorería de la Seguridad Social (2024). Indicadores del Sistema Dominicano de Seguridad Social (enero-julio 2024). https://www.tss.gob.do/transparencia/assets/iescs_sdss072024.pdf
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