“La calidad de un país, se mide y determina, en última y primera instancia, en como el Estado y la sociedad toda protege a sus envejecientes y a los niños”. (Pedro Escobar).
La sociedad dominicana dio un salto extraordinario al promulgar el 10 de mayo del 2001 la Ley No. 87-01 sobre Sistema de Seguridad Social. Si la asumiera en su contenido significaría la revolución social más significativa, dada la gran sombrilla que abarca en la dimensión de la protección social. Para ese mismo año, dos meses antes, nos daríamos la Ley 42-01 denominada Ley General de Salud.
Están ahí, nos encontrábamos previamente con una diversidad y fraccionamiento de todo lo que tenía que ver con la seguridad, protección a los ciudadanos. Una cobertura muy exigua y excluyente formaba parte de la seguridad (Ley 79 de 1846. Se introdujeron normativas atinentes a la protección en el 1930, 1939, 1950, 1943, 1979, 1981). La Ley 1376 y la 1896. Todas ellas muy particulares a determinados sectores y con un grado de exclusión, hasta dentro de los mismos sectores, por jerarquización económica.
Del 2001 a la fecha objetivo es señalar que hemos tenido un progreso en la seguridad social; sin embargo, la ostensible fragilidad institucional, la fuerte anomia institucional consustancialmente derivó en una crisis de confianza y de credibilidad, cual paradoja medular pues en el contexto de los últimos 24 años es que el Estado dominicano ha logrado más “transformaciones” normativas. Esto quiere decir que las leyes son necesarias para la organización social, empero, no son suficientes si no hay todo un cuerpo institucional que haga prevalecer las mismas por encima de los individuos. ¡Las voluntades son necesarias en época de crisis, sin embargo, son coyunturales y se supeditan a una persona!
La Seguridad Social debió constituir el eje nodal en la lucha, ya en el plano institucional, contra la pobreza, la desigualdad y la discriminación. Debió ser eje motorizador de la protección social (económica y de salud) de los habitantes de esta tierra. Las leyes de Seguridad Social y de Salud, aun cuando establecen en su marco normativo la revisión 10 años después de su promulgación, no ha sido realizada y es claro que, de haberse llevado a cabo, la situación de exclusión y de marginalidad no hubiese sido tan espantosa. Es grave pues solo un 40% se encuentran en el régimen de jubilaciones para los próximos años y más de un 30% no tiene acceso a la salud de manera institucional.
Hemos “avanzado” de estar cuasi desnudos a tener pañales. Ni siquiera estamos en pantalones cortos como sociedad. La encrucijada ha sido la mirada miope y corta de los sectores corporativos y la ausencia de los actores políticos gobernantes, ora por genuflexión, lisonjería y falta de sensibilidad y compromiso con los sectores más pobres y vulnerables de la sociedad, ora por no aplicar diáfanamente las mismas. El fracaso de la Seguridad Social y de la implementación de la Ley General de Salud es el fiel reflejo, el espejo más veraz y expedito del fracaso de los gobernantes desde el 2001 hasta el 2021.
A 20 años, 8 meses y 14 días de la promulgación de la Ley de Seguridad Social no se cumple ni siquiera el objeto de la ley, graficado en el Artículo 1 que reza, citamos “La presente ley tiene por objeto establecer el Sistema Dominicano de Seguridad Social en el marco de la Constitución de la República Dominicana, para regularla y desarrollar los derechos y deberes recíprocos del Estado y de los ciudadanos en lo concerniente al financiamiento para la protección de la población contra los riegos de vejez, discapacidad, cesantía por edad avanzada, sobrevivencia, enfermedad, maternidad, infancia y riegos laborales. El Sistema Dominicano de Seguridad Social comprende a todas las instituciones públicas, privadas y mixtas que realizan actividades principales o complementarias de seguridad social, a los recursos físicos y humanos, así como las normas y procedimientos que los rigen”.
De los 13 principios rectores que contiene la referida ley solo se cumplen 3. En el Capítulo II, acerca de los beneficiarios, prestaciones y afiliación, que en su Artículo 5, acerca de los beneficiarios del Sistema, establece “Tienen derecho a ser afiliados al Sistema Dominicano de Seguridad Social todos los ciudadanos dominicanos y los residentes legales en el territorio nacional. La presente ley y sus normas complementarias regularán la inclusión de los dominicanos residentes en el exterior”.
Para que veamos el porqué de la necesidad imperiosa de la reforma a la Seguridad Social, transcribimos los tres regímenes: Contributivo, Subsidiado y Contributivo Subsidiado, con sus respectivos Seguro Familiar de Salud, Seguro de Vejez y Riegos laborales
| Régimen de salud | Seguro Familiar de Salud | Seguro de Vejez | Riesgos Laborales |
| Contributivo | 15 meses | 18 meses | 15 meses |
| Subsidiado | 18 meses | 36 meses | No aplica |
| Contributivo Subsidiado | 24 meses | 48 meses | No aplica |
La falta de aplicación de la Seguridad Social es lo que nos caracteriza en un eslabón muy débil con respecto a la cobertura de la fuerza laboral, actualmente solo un 40-42%. Esto propicia un denodado desequilibrio con la seguridad social, pues del 58.8% de los empleos son informales, alrededor de un 97% no cotiza en la Seguridad Social y cerca de un 92% de los trabajadores independientes tampoco lo hace. ¡La universalidad, solidaridad, obligatoriedad, equidad: principios cardinales del Sistema, son obviados de manera olímpica!
De los 10.7 millones de dominicanos, más 700,000 extranjeros, que suman 11,500,000; 8.5 millones representa lo que se llama Bono demográfico, esto es, seres humanos en edad productiva, no obstante, tenemos un desempleo ampliado de 15.5%. En los jóvenes es de 32%. Un Bono demográfico que debería ser una ventaja comparativa no ha podido aprovecharse y convertirlo en una ventaja competitiva por el modelo de exclusión y por la falta de inversión en Capital Humano (Salud – Educación. Salud: 1.9% del PIB, a lo sumo 2%, la Región: 4.5%. Protección social: 8.5% del PIB, la Región: 11.8%). “En el 2006, la Seguridad social representa solo un 17.5% del gasto público en salud, y en el 2015 representaba el 50.1”. Todavía muy por debajo del promedio regional.
El Capítulo V, referido a las Administradoras de Riegos y Seguro Nacional, contenido en los Artículos 148, 149, 150, 151, 152, 153, 154, desde una perspectiva humana y de salud, esta estructura no debería existir como parte de la arquitectura organizacional del Sistema de Seguridad. Un puente innecesario que no agrega ningún valor (plus) al proceso entre el usuario, la prestadora de servicio de salud y el profesional de la salud. Una empresa decide qué pagar, qué suministrar, qué brindar, hasta donde, en qué condiciones, sin tomar en cuenta para nada la situación del paciente. Al final, le pagan muy poco a los que hacen el trabajo, a las clínicas y las personas tienen que pagar el famoso copago o gasto de bolsillo.
Hay una pérdida de calidad pues los mejores especialistas no forman parte de ninguna ARS o, en el “mejor de los casos”, nos sangran los bolsillos. Somos el país que más paga copagos en la Región. Representa el gasto de bolsillo más que la inversión en Salud, en la actualidad. La salud como mercancía y, en consecuencia, como parte del Dios ganancia, se visibilizó con mayor crudeza en medio de la pandemia del COVID-19. No cubrían las PCR y el Estado tuvo que pagarle más de RD$5,000 mil millones de pesos. Luego, para aplicarle una sola prueba de PCR sin costo, deberíamos de pagar la prueba de antígeno entre RD$1,800.00 a RD$2,000.00 en los laboratorios.
En medio de la desgracia que ha implicado el despreciable virus: más pobreza, más desigualdad, más desempleo, menos ingresos, más crecimiento del empleo informal, ellos ampliaron sus ganancias, su rentabilidad. La salud como mercancía ha sido el éxito de los intermediarios financieros. La corporativización financiera, vía los servicios de salud, ha posibilitado una plusvalía sin par a estos actores del Sistema. Ellos son culpables, no obstante, en el juego de la jerarquización de las culpabilidades, la elite política es la que acusa mayor responsabilidad. Además, cuando la Comisión Ejecutiva de la Reforma a la Salud creó el anteproyecto conjuntamente con el primer Gerente General del Sistema de Seguridad social, el mismo sufrió muchas mutaciones por parte de los congresistas de entonces.
No hay ningún país con una democracia de mediana intensidad, como la nuestra, donde el sector empresarial tenga tanta incidencia en las leyes y en la política pública. En el interesante libro Salud, Visión de futuro: 20 años después, de Magdalena Rathe y Pamela Suero, ellas dicen “Una parte importante de la población todavía está fuera del sistema reformado. Existen graves problemas de eficiencia y calidad de los servicios. La protección financiera es limitada y no hay claridad en los derechos que tiene la población aun estando asegurada. El financiamiento público es insuficiente. Aun se necesitan ingentes esfuerzos para alcanzar la cobertura universal con equidad”.
No cabe duda que los “puentes” que resquebrajan el Sistema de Seguridad Social son, 503 años después, al decir de Yuval Noah Harari en su libro Sapiens, en el capítulo 10: El olor del dinero, página 196 “…. Cuando los nativos preguntaron a Cortés por qué los españoles tenían tal pasión por el oro, el conquistador contestó “tenemos yo y mis compañeros mal de corazón, enfermedad que sana con ello”. ¡Es lo que hacen los actores privados con las necesidades sociales colectivas, afectando lo público, para tener más dinero, más ganancia a través del Dios Mercado, que es el mismo dios de la plusvalía!