El torbellino de la salud

Entre la expansión y el desgaste

Vivimos en una época donde la salud parece serlo todo: inversión estratégica, motor de desarrollo, campo de innovación, plataforma de derechos. La salud está en los discursos de Estado, en las campañas políticas, en la publicidad corporativa. Es un símbolo de progreso. Pero al mismo tiempo, en el trasfondo de este aparente avance, se esconde una espiral peligrosa, un torbellino que combina expansión institucional con desgaste funcional, crecimiento económico con desorden sistémico, acceso con saturación e innovación con inequidad.

Esto no es nuevo. En 1978, la Declaración de Alma-Ata ya advertía sobre la necesidad de construir sistemas integrados, con equidad y participación comunitaria. Pero medio siglo después, el crecimiento del sector salud ha sido más cuantitativo que cualitativo. Se ha expandido sin haber madurado. Se construyen hospitales sin red, se ofertan servicios sin evaluación, se elevan los gastos sin anclar los resultados. Como afirmaba Amartya Sen, “el desarrollo no puede medirse solo por el aumento del ingreso o del gasto, sino por la expansión de las capacidades reales de las personas” [1].

No es un problema de recursos exclusivamente. De hecho, nunca se ha gastado tanto en salud como ahora. Tampoco es solo un asunto de infraestructura o cobertura. El verdadero dilema está en el diseño de los sistemas, en los incentivos que alimentan su crecimiento, y en la forma en que se han mercantilizado las respuestas a necesidades humanas fundamentales [2]. El problema no es que haya más hospitales, más seguros, más especialistas, más medicamentos. El problema es que no hay un proyecto coherente de salud pública. Lo que tenemos es una acumulación de piezas desconectadas, movidas por lógicas de negocio más que por principios de equidad o resultados en salud [3].

En países como la República Dominicana, el torbellino de la salud es particularmente visible. El sistema ha crecido, sí, pero lo ha hecho sin dirección, sin métricas claras de desempeño poblacional, sin un verdadero control del gasto, sin evaluación rigurosa de tecnologías, y sin una institucionalidad fuerte que fiscalice y regule [4]. El resultado es un modelo que favorece al que más factura, no al que más resuelve; al que más influye, no al que más sirve.

Este fenómeno es especialmente preocupante, toda vez que cada peso adicional que se invierte en el sistema —si no va acompañado de eficiencia y justicia distributiva— se convierte en un costo hundido, no en una mejora sostenible [5]. En términos de análisis marginal, es como si el sistema estuviera alcanzando rendimientos decrecientes de bienestar. Se pierde productividad social, se erosiona la confianza ciudadana, y se transfieren riesgos financieros a los hogares, especialmente a los más pobres, que pagan con su salud la ineficacia del sistema [6].

Este torbellino también se ha engullido la gobernanza. El Ministerio de Salud Pública ha sido desplazado como ente rector, la seguridad social ha sido secuestrada por intereses ajenos al bien común, y la política sanitaria ha sido sustituida por el lobby corporativo y la judicialización del gasto [7]. Las decisiones ya no las toma el Estado con base en evidencia, las toman las urgencias mediáticas, las presiones judiciales, y los algoritmos comerciales que deciden quién vive, quién paga y quién gana. Como en el viejo dilema de Kenneth Arrow, lo que eran fallas de mercado se han transformado en fallas institucionales [8].

Pero esta situación no es irreversible, aunque sí requiere coraje político, pensamiento sistémico y liderazgo técnico. Hay que reenfocar el sistema hacia la atención primaria, rediseñar los modelos de contratación y los mecanismos de pago para premiar el valor y no el volumen, y adoptar herramientas de evaluación económica que prioricen las intervenciones más costo-efectivas [9]. La salud no puede seguir en piloto automático ni ser conducida por la lógica del mercado puro.

En vez de seguir atrapados en este torbellino que gira sobre sí mismo, necesitamos construir un nuevo eje de equilibrio donde la salud deje de ser una promesa retórica o una mercancía de alto costo, para convertirse en una garantía real de vida digna, justa y sostenible. Esto así, porque el progreso sanitario sin control ni ética termina siendo una ilusión cara. Así, como sucede con los torbellinos, a veces, lo que comienza como fuerza ascendente termina devorando todo a su paso.

Referencia

1. Sen, A. (1999). Development as freedom. Oxford University Press.
2. Savedoff, W. D., & Smith, A. L. (2011). Achieving universal health coverage: Learning from Chile, Japan, Malaysia and Sweden. Results for Development Institute. https://r4d.org
3. Organización Mundial de la Salud. (2000). World Health Report 2000: Health systems: Improving performance. Ginebra: OMS. https://www.who.int/whr/2000/en/
4. Ministerio de Salud Pública de República Dominicana. (2023). Informe Nacional de Salud 2022-2023. Santo Domingo: MSP.
5. Banco Mundial. (2023). Gasto en salud como porcentaje del gasto total y gasto de bolsillo en América Latina y el Caribe. Indicadores de desarrollo. https://datos.bancomundial.org
6. Rawls, J. (1971). A theory of justice. Harvard University Press.
7. Organización Panamericana de la Salud. (2021). La salud en las Américas 2021: Panorama regional y perfiles de país. Washington, DC: OPS. https://www.paho.org/es/salud-americas
8. Arrow, K. J. (1963). Uncertainty and the welfare economics of medical care. The American Economic Review, 53(5), 941–973. https://www.jstor.org/stable/1812044
9. Atun, R., de Andrade, L. O. M., Almeida, G., Cotlear, D., Dmytraczenko, T., Frenz, P., … & Wagstaff, A. (2015). Health-system reform and universal health coverage in Latin America. The Lancet, 385(9974), 1230–1247. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)61646-9