Cuando la estrategia falta, la salud paga

Sun Tzu no fue un apologista de la guerra, más bien, un observador agudo del error humano cuando el poder se ejerce bajo presión. Lo que le interesaba no era la victoria espectacular, sino evitar decisiones que terminan volviéndose contra quien las toma y quizás por eso su obra sigue siendo incómodamente actual cuando se la lee fuera del campo militar. En particular, cuando la miramos desde la salud y la seguridad social dominicana.

Desde esa lectura, el sistema dominicano se mueve en un terreno ambiguo; no ha colapsado, pero tampoco descansa; funciona y responde, aunque bajo una tensión constante que marca su ritmo y limita su horizonte y a menudo llega tarde, avanza sin una dirección definida y reacciona más de lo que anticipa. Esa zona intermedia —ni crisis abierta ni estabilidad real— es, paradójicamente, la más engañosa. Sun Tzu lo advertía con claridad cuando afirmaba que los errores más costosos no suelen surgir del caos, sino de la confusión entre movimiento y estrategia.

Es justamente en ese tipo de contextos, donde no hay colapso evidente pero sí desgaste acumulado, donde algunos principios estratégicos adquieren un peso particular. Así, uno de los más sencillos de El arte de la guerra se vuelve entonces especialmente exigente y es el que expresa que la mejor batalla es la que no se libra. En el ámbito de la salud, esa idea tiene una traducción directa: prevenir cuesta menos que reparar y anticipar es siempre más eficiente que reaccionar. Organizar un primer nivel de atención bajo la estrategia de una atención primaria resolutiva produce mejores resultados que convertir al hospital en la puerta de entrada del sistema. Sin embargo, durante años hemos actuado como si el conflicto fuera inevitable, como si cada enfermedad tuviera que resolverse en su fase más cara y compleja. De ese modo se ha naturalizado una lógica de intervención tardía que consume recursos y deja poco espacio para pensar en el mañana.

En salud, los desenlaces más costosos rara vez se anuncian con estruendo y no llegan como un colapso visible, sino como una acumulación silenciosa.

Ese patrón se refuerza cuando se toman decisiones sin conocer bien el terreno. Sun Tzu insistía en que ningún movimiento es prudente si se ignoran las condiciones reales en las que se actúa. En salud y seguridad social, ese terreno está hecho de datos confiables, costos claros, riesgos bien identificados y reglas transparentes. Cuando esa información es incompleta o fragmentada, las decisiones se apoyan más en la intuición, la presión o la urgencia que en la evidencia. Se habla entonces de sostenibilidad sin mostrar el cuadro completo, de cobertura sin medir resultados, de equilibrio financiero como si fuera una consigna y no una construcción frágil. Ningún sistema complejo se gobierna bien desde la penumbra.

A esa fragilidad se suma una confusión frecuente entre resistir y ser fuerte. Un sistema puede resistir durante mucho tiempo aun cuando sus bases estén debilitadas y puede sostenerse mediante inyecciones extraordinarias, ajustes parciales y discursos tranquilizadores. Pero resistir no es lo mismo que estar sano y Sun Tzu fue claro al expresar que las guerras largas agotan incluso a los vencedores. En salud, una crisis prolongada —administrada, contenida, normalizada— termina erosionando la confianza social y reduciendo el margen de maniobra futura.

Nada de esto ocurre por ausencia de normas o de diagnósticos, considerando que la República Dominicana cuenta con un marco legal que prevé instrumentos de regulación, rectoría y control del riesgo. El problema, por vía de consecuencia, ha sido la dificultad de traducir esas herramientas en decisiones consistentes, sostenidas en el tiempo y asumidas políticamente. Reformar un sistema de salud es, sobre todo, un acto de liderazgo que, como recordaba Sun Tzu, se pone a prueba cuando hay que elegir entre lo cómodo y lo necesario.

Quizá por eso una de las enseñanzas más exigentes de El arte de la guerra sea también la más vigente cuando enuncia que evitar el conflicto interno no impide desenlaces adversos, apenas los difiere. En salud y seguridad social, esto se expresa cuando se prometen soluciones sin respaldo suficiente, cuando se eluden conversaciones necesarias sobre límites o cuando la priorización se posterga por su costo político. Lo que se gana en tranquilidad inmediata suele pagarse más adelante, cuando el margen de corrección ya es menor.

En el ámbito de la salud, esa idea tiene una traducción directa: prevenir cuesta menos que reparar y anticipar es siempre más eficiente que reaccionar

Pensar el sistema dominicano desde esta clave no implica dramatizar ni buscar culpables, sino aceptar que la improvisación también es una forma de decisión, y casi siempre la más cara. La discusión que necesitamos no es una guerra entre actores, sino una conversación estratégica sobre cómo cuidar mejor, con qué recursos y para quiénes.

En salud, los desenlaces más costosos rara vez se anuncian con estruendo y no llegan como un colapso visible, sino como una acumulación silenciosa. Llegan en silencio, cuando la enfermedad evitable se vuelve rutina, cuando el gasto crece sin traducirse en bienestar y cuando la gente deja de sentir que el sistema está de su lado. Tal y como enseñaba Sun Tzu, cuando eso ocurre, el problema no fue la batalla perdida, sino la estrategia que nunca se pensó.