En nuestro país tenemos la cultura de “poner candado después del robo”. Somos reactivos, es decir, en vez de desarrollar prácticas de prevención de cosas nocivas que sabemos pueden suceder, terminamos apurados en tratar sus consecuencias. Nos olvidamos del refranero popular que dice “más vale precaver que remediar”.
No somos dados a planificar y cuando lo hacemos no asumimos una ejecución adecuada. Este es el caso del Dengue.
Conocemos que la enfermedad es endémica, que durante todo el año ocurren casos, asimismo que los brotes y picos epidémicos son cíclicos, que se dan cada tres a cinco años, porque se acumulan las personas susceptibles, vulnerables, que no han tenido la enfermedad por el tipo de virus de dengue circulante o por la aparición de un tipo de virus que lleva varios años sin causar la enfermedad razón por lo cual los más afectados son los niños y adolescentes.
Se cuenta con una estrategia integrada para prevenir, controlar y asegurar un diagnóstico precoz para el manejo oportuno de los casos clínicos. Se llama EGI-DENGUE-RD. En esta está definido al detalle el manejo integrado y coordinado entre las diferentes instituciones que deben participar en la respuesta nacional a la enfermedad. Y que este es un ejemplo fehaciente del tipo de patologías en donde las acciones más importantes de prevención están fuera del sector específico de la atención salud.
¿Dónde fallamos? Conocíamos que desde el 2019 no teníamos un pico epidémico, por lo tanto, entramos en un periodo en que debíamos esperarlo. Esto unido al cambio climático, con aumento de la temperatura, lo que acorta el tiempo de reproducción del mosquito. Por otro lado, incide también el periodo de lluvia que propicia la acumulación de agua en reservorios de desechos sólidos que luego se convierten en criaderos del zancudo, dado el deficiente saneamiento básico. Fuimos indiferentes a eso, nos entretuvimos en otros asuntos.
Si en algo hemos avanzado es en la Vigilancia Epidemiológica, que detecta tempranamente la aparición de incrementos estadísticos de las enfermedades objeto de notificación obligatoria, Pero, si la respuesta ante las evidencias es la negación del evento por parte de las autoridades, con expresiones públicas de negación como: “estamos dentro del canal endémico”, “todo está bajo control”, “la tendencia es a la baja”, “ha disminuido la demanda de servicios por la enfermedad en los centros hospitalario”, entre otras, la realidad termina imponiéndose a la percepción que se pretende imponer. Todo esto no hace más que retardar la ejecución de la estrategia de contención de la enfermedad.
Lamentablemente, esta es una enfermedad que tiene un alto contenido político, pues, ante la situación sanitaria y las consecuencias humanas, la oposición política aprovecha para sacar provecho denunciando la incapacidad y el deterioro de la salud ciudadana por mala gestión de la administración gubernamental, sobre todo en medio de una campaña electoral. Por lo cual, se prioriza la respuesta política a esta embestida, antes que lo propiamente técnico que es lo conveniente.
Quiero señalar que, por experiencia particular, esta actitud se repite como cultura política en todos los gobiernos sin importar partido alguno.
¿Qué debió haberse hecho? Desarrollar una estrategia comunicacional tendente a orientar a la ciudadanía sobre la enfermedad, de qué se trata, cómo sospecharla, cuando ir al médico, signos de alarma. La importancia del mosquito en la trasmisión de la enfermedad, los estadios evolutivos del mismo, cómo identificar los criaderos de mosquitos y su eliminación. Para esto son esenciales los medios de comunicación. Como precisamente es una enfermedad endémica, la comunicación sobre esta debe ser permanente, habitual, sistemática, no episódica ni intermitente.
Es necesario el involucramiento de las comunidades, a través de las organizaciones sociales, juntas de vecinos, clubes sociales, deportivos, entre otros. Aquí tienen un protagonismo las autoridades sanitarias como coordinadores de las acciones a desarrollar, en el ámbito preventivo, a través de las Direcciones Provinciales de Salud, como estructuras desconcentradas del Ministerio de Salud.
Una de las acciones más demandadas por las comunidades, y ejercida de manera rauda por autoridades, es la fumigación, a lo que se integran los políticos de manera espléndida, porque complacen peticiones, y se visualizan ante el electorado. Pero esta tiene sus indicaciones. Para bajar la densidad poblacional de los mosquitos adultos contagiados que transmiten la enfermedad, presenta sus inconvenientes. Jamás debe sustituir la eliminación de los criaderos, lo verdaderamente efectivo.
La salud es algo transversal a todas las instituciones, como en parte ya expresamos, pues acciones fundamentales para la prevención de la enfermedad, pertenecen a otras organizaciones, Por ejemplo, Ministerio de Medio Ambiente; los ayuntamientos con el saneamiento básico; el Instituto Dominicano de Recursos Hidráulico, por el tema de nivelación de terrenos que evitan estancamiento del agua y la crianza del vector; el Instituto Nacional de Agua Potable y Alcantarillado (INAPA) y las CORAAS, en el suministro de agua potable, de manera permanente, para que disminuya la necesidad del almacenar agua y con ello se generen potenciales criaderos.
Un rol fundamental lo juega el Ministerio de Educación, pues existen las guías de capacitación de profesores y alumnos sobre la enfermedad, qué es, cómo prevenirla, la importancia del mosquito en la transmisión, identificación y eliminación de criaderos del vector. Con tareas específicas para los escolares a ser llevadas a sus casas y a la periferia de su hogar, y que ilustran a sus padres al respecto. Incluso se cuantifican los criaderos identificados y eliminados por los estudiantes. Cosa que no se hace, una pena.
A pesar de ser un país tropical con las condiciones naturales que propician el dengue, los servicios públicos del país siguen siendo bastante precarios en los focos de riegos. Se entiende entonces por qué esta es una enfermedad de la pobreza, aunque nadie esté inmune a ella.
Algo que debe ser una prioridad es tener la capacidad de identificar y diagnosticar la enfermedad más allá de toda duda razonable, para lo cual debemos contar con las pruebas pertinentes de laboratorio. No obstante, hay que señalar que el diagnóstico es puramente clínico. Aunque en sus inicios la enfermedad tiene síntomas y signos indistinguibles de otras virosis, cuando evoluciona tiene los datos clínicos inequívocos.
Hablando de clínica y manejo de los casos de dengue, ¿Por qué la alta mortalidad? Muy a pesar de los colegas médicos y del propio Colegio Médico Dominicano, la realidad es que, en sentido general, los médicos tienen debilidades en el manejo del dengue, incluso muchos tienen temor a tratar las expresiones graves de la enfermedad. Como es una enfermedad dinámica, pueden no identificar sus diferentes etapas en el curso natural de la misma.
Es verdad que existen protocolos de manejo con descripciones excelentes, pero su interpretación y aplicación demanda conocimiento de la clínica basada en la fisiopatología de la misma. El manejo no es complejo, pero si laborioso, pues demanda un seguimiento con intensidad, en las diferentes etapas de la enfermedad. Además, aparte del conocimiento se necesita la dedicación y el tiempo, la vocación de servicio y la sensibilidad social, cosas que no abundan hoy.
Vemos con frecuencia que no se admiten pacientes o se refieren por carecer de camas en la unidad de cuidados intensivos (UCI). La UCI concentra los pacientes críticos, automatiza con la tecnología los signos vitales, lo que facilita su seguimiento. Ahora bien, para estos pacientes no es imprescindible una UCI, lo que es necesario es una atención intensa, lo que algunos llaman: Tratamiento “encimático”, es decir, encima del paciente. ¿Qué se utiliza para atender estos casos? El conocimiento del médico, la disposición y dedicación de mismo, una cama común, un estetoscopio, un esfigmomanómetro para la toma de presión, una hoja de signos vitales para llevar el control periódico de los mismos, control de la diuresis, manejo de líquidos, y un laboratorio básico. Esto puede lograrse en cualquier lado.
Algo que es cultura de parte de las autoridades es tratar de minimizar las defunciones. En una rueda de prensa en el mes antepasado, el Ministerio de Salud admitía la ocurrencia de un brote de la enfermedad, a la vez que reportaba que de 47 casos de muertes sospechosas por dengue, habían examinado 25, de las cuales solo 4 fueron confirmadas, siendo las restantes 21 descartadas como casos de dengue, pero sin decir de qué murieron. Aquí surgen necesariamente varias preguntas ¿Los médicos no saben diagnosticar dengue? ¿Qué enfermedad parecida al dengue está matando niños? Si se hace mal diagnóstico, desde luego que, el tratamiento es inadecuado. Se ha manejado como dengue algo que no era dengue. ¿Que tenían en común? Ante esta situación es imperativo de parte de las autoridades investigar y decir, si no es dengue, de qué murieron. De acuerdo con la OMS/OPS, si un paciente fallece con diagnóstico de dengue, la autoridad es compelida a investigar y determinar de qué murió, de lo contrario es dengue aún las pruebas sean negativas.