En diciembre de 2020 se introdujeron en los Estados Unidos las primeras vacunas a nivel mundial de ARN mensajero (ARNm), como método preventivo para proteger a las personas contra la enfermedad COVID-19 y evitar el riesgo de sufrir consecuencias potencialmente graves, en caso de contagio con el coronavirus.
Desde entonces, se han descrito numerosos casos de miocarditis aguda (MA) en los pacientes vacunados, observando la existencia de un riesgo potencial de miocarditis entre los receptores de la vacuna, particularmente entre los varones de 12 a 29 años.
Miocarditis, que es una enfermedad inflamatoria del miocardio generalmente de origen vírico, ocasionada entre otros, por el virus de la influenza (gripe), el virus coxsackie, el parvovirus, el citomegalovirus, y el adenovirus; aunque en ocasiones también puede tener un origen bacteriano.
Los síntomas indicativos de miocarditis generalmente incluyen dolor torácico persistente, de nueva aparición, dificultad para respirar, y/o palpitaciones y ritmos cardíacos rápidos o irregulares (arritmias).
La miocarditis puede provocar insuficiencia cardíaca o disfunción ventricular izquierda, en ocasiones mortal, aunque generalmente cursa de manera poco sintomática, por lo que la mayoría de las personas con miocarditis logran recuperarse por completo tras el tratamiento adecuado.
A lo largo de la pandemia ocasionada por el coronavirus, se ha observado que con el incremento del numero de pacientes con primovacunación o dosis de refuerzo con las vacunas de ARNm (como las de Pfizer o Moderna), con ya un elevado número de casos con tres dosis administradas, cada vez surgen mas casos reportados de MA, directamente relacionados con el número de dosis de vacunación, motivo por el que se han realizado numerosos estudios, tanto clínicos como observacionales, con el objetivo de determinar su prevalencia, según edad y sexo, valorando su curso clínico y resultados finales. También se ha estudiado la incidencia total y la prevalencia de la MA en la población debido a cualquier otra causa, tanto en personas vacunadas como no vacunadas.
El objetivo del presente estudio de metaanálisis, es estimar las tasas de miocarditis detectadas clínicamente después de recibir una vacuna de ARNm, correlacionando la MA con el tipo de vacuna e ingredientes, edad, sexo, número de dosis e intervalo entre dosis.
Mediante la realización del metaanálisis se han analizado los datos extraídos de las publicaciones mas relevantes halladas en la literatura, con descripción de las tasas de incidencia de miocarditis aguda (MA) después de la vacunación con ARNm, con vacunas fabricadas por Pfizer/BioNTech (BNT162b2) y Moderna (ARNm-1273).
Se han realizado búsquedas de las publicaciones existentes más relevantes en Medline, Embase y Cochrane Library desde el 1 de octubre de 2020 hasta el 1 de mayo de 2022. En el metaanálisis se realizó una revisión sistemática con el uso de enfoques matemáticos y estadísticos, resumiendo los resultados de los estudios y cotejando las pruebas empíricas que se ajustaron a los criterios de elegibilidad previamente especificados, con el fin de responder a la pregunta de la investigación específica, acerca de la incidencia y prevalencia de la MA, tras la administración de una vacuna de ARNm.
En los estudios estadísticos, para establecer cuán precisa es la estimación de una media o una proporción, se calcularon los intervalos de confianza (IC) del 95 % mediante la distribución de Poisson de probabilidad discreta, que expresa a partir de una frecuencia de ocurrencia media, la probabilidad de que ocurra un determinado número de eventos durante cierto período de tiempo.
En el estudio del metanálisis se seleccionaron las agrupaciones de intervalos al examinar la distribución de intervalos entre los individuos que recibieron una segunda dosis. Se evaluó la significación estadística utilizando el IC del 95 %. Se repitió este análisis para los varones de 18 a 24 años dado el gran número de eventos informados en este grupo de edad. Todas las pruebas fueron bilaterales y utilizaron un nivel de significancia estadística de p <0 .05.
Se compararon las tasas después de la segunda dosis por diferente producto de vacuna. También se utilizó la regresión de Poisson como modelo lineal generalizado, en el que la variable de respuesta tiene una distribución de Poisson, de manera que el logaritmo de su valor esperado puede ser modelado por una combinación lineal de parámetros desconocidos, siendo el logaritmo la función de enlace canónica.
La regresión de Poisson se usó para modelar los datos de conteo (número de veces que ocurre cierto fenómeno aleatorio) y las tablas de contingencia, para calcular las razones de tasas estratificadas por edad y sexo y los IC del 95 %, ajustando el producto de la primera dosis y el intervalo entre dosis.
Las vacunas de ARN mensajero (ARNm) administradas para disminuir la carga de la enfermedad y la morbimortalidad frente al desarrollo de la COVID-19 ocasionada por la infección del betacoronavirus, contienen ARNm modificado con nucleósidos que codifican la glucoproteína de pico viral S del SARS-CoV- 2, pero no contienen ni el virus vivo, ni el ADN.
Este ARNm está encapsulado en nanopartículas lipídicas que actúan como vehículos para transportar el ARNm a las células, pudiendo incluir ingredientes inactivos como una solución tampón, amortiguadora y reguladora que mantiene estable el pH y también sales.
La vacuna de ARNm, de Pfizer- BioNTech (BNT162b2), es una vacuna que contiene tozinameran, que es una molécula de ARN mensajero (ARNm) monocatenario con caperuza en el extremo 5’ producido mediante transcripción in vitro acelular a partir de los moldes de ADN correspondientes, que codifica la proteína de la espícula (S) viral del SARS-CoV-2.
El ARNm se produce por transcripción in vitro, a partir de un modelo de ADN correspondiente, en un medio sin células. Cada dosis de 0,3 ml contiene 30 μg de este ARNm altamente purificado incluido en nanopartículas lipídicas.
La vacuna contiene los siguientes excipientes: El ALC-0315, que es ((4-hidroxibutil) azanodiil) bis(hexano-6,1-diil) bis(2-hexildecanoato); el ALC-0159, que es 2-[(polietilenglicol)-2000]-N,N-ditetradecilacetamida; el 1,2-diestearoil-sn-glicero-3-fosfocolina (DSPC); colesterol; cloruro potásico; fosfato dihidrogenado de potasio; cloruro sódico; hidrógeno fosfato disódico dihidrato; sacarosa; agua para inyección.
Por otro lado, la vacuna de Moderna (ARNm-1273), es una vacuna de ARN mensajero monocatenario, con caperuza (CAP) en el extremo 5’, que codifica la proteína S (espícula) estabilizada pre-fusión del virus SARS-CoV-2. El ARNm se produce por transcripción in vitro, a partir de un modelo de ADN correspondiente, en un medio sin células. Cada dosis de 0,5 ml contiene 100 μg de este ARNm altamente purificado incluido en nanopartículas lipídicas. Los excipientes incluidos en la vacuna son: lipids (SM-102, polyethylene glycol [PEG] 2000 dimyristoyl glycerol [DMG], cholesterol, and 1,2-distearoyl-sn-glycero-3-phosphocholine [DSPC]), tromethamine, tromethamine hydrochloride, acetic acid, sodium acetate, and sucrose.
Mientras que la mayor parte de sustancias de la vacuna creada por Pfizer y BioNtech son lípidos y sales inocuas, la de Moderna tiene otros componentes. La diferencia estriba en el método de conservación de la fórmula. Mientras Pfizer utiliza principalmente sales, la fórmula de Moderna está basada en ácidos.
De los múltiples estudios analizados en el metanálisis, uno de los destacables es el realizado en Israel, con la vacuna con ARN mensajero (ARNm) BNT162b2 de Pfizer–BioNTech. El esquema de vacunación consistió en la aplicación de dos dosis separadas por 21 días.
Hasta el 31 de mayo de 2021, alrededor de 5.12 millones de habitantes, habían recibido en Israel, dos dosis de la vacuna BNT162b2. Desde el inicio de la campaña de inmunización, comenzó en simultáneo, un programa de vigilancia pasiva, para la realización de una monitorización de efectos adversos, aparecidos en el transcurso de hasta 21 días después de la aplicación de la primera dosis, y de hasta 30 días, luego de la aplicación de la segunda dosis.
Se estimó la incidencia de miocarditis, por medio del análisis de la diferencia de riesgo para la comparación de la incidencia posterior a la aplicación de la primera y la segunda dosis de la vacuna, administradas con 21 días de intervalo.
Se calculó el cociente estandarizado de incidencia entre los casos observados y los casos esperados en el transcurso de 21 días y 30 días después de la administración de la primera y la segunda dosis de la vacuna, respectivamente, de manera independiente de la certeza diagnóstica; también se calculó el cociente de incidencia de miocarditis en los 30 días que siguieron a la aplicación de la segunda dosis, en comparación con la frecuencia de la enfermedad, entre personas no vacunadas.
En total se detectaron 304 pacientes con síntomas de miocarditis, de los cuáles en 21 pacientes se realizaron diagnósticos alternativos. Entre los 283 pacientes restantes, se registraron 142 casos de miocarditis después de la aplicación de la vacuna BNT162b2, estableciéndose en 136, el diagnóstico definitivo o probable de miocarditis. De ellos, en 129 pacientes, la enfermedad se consideró leve (95%), existiendo solo un caso con evolución fatal.
La diferencia global de riesgo entre la aplicación de la primera y la segunda dosis fue de 1.76 por cada 100.000 personas (intervalo de confianza del 95% [IC 95%] de 1.33 a 2.19); las diferencias fueron más pronunciadas entre los hombres de entre 16 y 19 años (diferencia de 13.73 por cada 100.000 personas; IC 95%: 8.11 a 19.46).
En comparación con la incidencia esperada de miocarditis en función de los datos históricos, el cociente estandarizado de incidencia fue de 5.34 (IC 95%: 4.48 a 6.40); los valores más altos se registraron luego de la aplicación de la segunda dosis, y en varones de entre 16 y 19 años (13.60; IC 95%: 9.30 a 19.20).
El cociente de incidencia los 30 días que siguieron a la aplicación de la segunda dosis, en la población que recibió el esquema completo de inmunización, respecto de los individuos no vacunados, fue de 2.35 (IC 95%: 1.10 a 5.02); nuevamente, la incidencia fue más alta en los hombres de entre 16 y 19 años (8.96; IC 95%: 4.50 a 17.83), con cociente de 1 por cada 6637 sujetos.
Los resultados del presente estudio, sugieren que la incidencia de miocarditis (MA), aunque baja, aumenta después de la aplicación de la vacuna contra COVID-19 con ARNm. El riesgo está particularmente aumentado después de la aplicación de la segunda dosis, y entre varones jóvenes. En la mayoría de los casos, la miocarditis posterior a la inmunización fue leve.
Otro estudio importante es el amplio estudio multicéntrico realizado entre diciembre de 2020 y octubre de 2021 en los países nórdicos (Noruega, Suecia, Finlandia y Dinamarca). Estudio realizado de acuerdo con un protocolo común donde se incluyeron un total de 23.122.522 de personas, de edades igual o superior a los 12 años, a los que se les realizó un seguimiento durante los 28 días posteriores a la fecha de administración de la primera y segunda dosis de una vacuna contra el SARS-CoV-2, incluidas la vacuna BNT162b2 de Pfizzer, y la RNAm-1273 de Moderna, considerando esos 28 días el período de riesgo de desarrollo de MA.
De los 23.122.522 de personas estudiadas, el 81 % corresponde a personas vacunadas de los que el 50,2 % son mujeres. En total se identificaron 1.077 casos de miocarditis y 1.149 casos de pericarditis. Dentro del período de 28 días, la segunda dosis (incluyendo tanto hombres como mujeres) se asoció con un mayor riesgo de miocarditis, con una tasa ajustada de 1,75 (IC del 95 %, 1,43-2,14) para la vacuna de Pfizer y 6,57 (IC del 95 %, 4,64-9,28) para la de Moderna. Entre el grupo de sexo masculino con edades entre los 16 y 24 años de edad, las tasas ajustadas fueron 5,31 (IC 95 %, 3,68-7,68) para una segunda dosis de Pfizer y 13,83 (IC 95 %, 8,08-23,68) para una segunda dosis de Moderna. El exceso de eventos ocurridos fue de 5,55 eventos por 100.000 vacunados después de la segunda dosis de la vacuna de Pfizer (IC del 95 %, 3,70-7,39), y 18,39 (9,05-27,72) eventos por 100.000 vacunados después de la segunda dosis de Moderna. Las estimaciones para la pericarditis fueron similares.
Los resultados de este amplio estudio indican que tanto la primera como la segunda dosis de vacunas de ARNm se asocian con un mayor riesgo de miocarditis y pericarditis. Para las personas que recibieron dos dosis de la misma vacuna, el riesgo de miocarditis es mayor entre los varones jóvenes (de 16 a 24 años) después de la segunda dosis. Estos hallazgos son compatibles con entre 4 y 7 eventos en exceso a los 28 días por 100.000 vacunados después de Pfizer, y entre 9 y 28 eventos en exceso por 100.000 vacunados después de Moderna.
De acuerdo con este estudio, este riesgo debe valorarse y compararse con los beneficios de la protección contra la enfermedad grave de COVID-19 en pacientes jóvenes de 16 a 24 años y sobre todo en la franja de edad de niños menores de 16 años, en los que todavía no hay suficientes estudios observacionales, ni estudios clínicos randomizados y en los que la incidencia de COVID-19 sintomático con morbimortalidad son excesivamente bajos.
Otro estudio reciente también importante es el realizado en 48 centros de Estados Unidos, entre el 1 de abril de 2020 al 31 de marzo de 2021, donde se evaluaron los datos clínicos de más de 20 millones de adolescentes y adultos jóvenes vacunados. De ellos, 500 pacientes de entre 12 y 24 años, la mayoría varones, desarrollaron MA tras la administración de una segunda dosis de las vacunas de Pfizer y Moderna, observando no obstante que su incidencia es seis veces menor que al infectarse del coronavirus SARS-CoV-2.
La mayoría de casos de MA se desarrollaron después de la vacunación con ARNm tras la segunda dosis, siendo los varones de 12 a 17 años el grupo de más riesgo, con aproximadamente 70 casos por cada millón de dosis, y 105 casos por millón de dosis en varones de entre 16 y 19 años. Un riesgo que aumentó aproximadamente hasta 6 veces más en el caso de que la enfermedad sea ocasionada por infección por COVID-19, es decir, la probabilidad se dispara a una tasa de 450 casos por millón en los jóvenes. En el caso de las mujeres de esta misma franja de edad, la MA después de la vacunación con ARNm es de 1,1 y 9,1 por millón después de la primera y segunda dosis respectivamente. Sin embargo, el riesgo por infección también se incrementó, siendo casi 21 veces mayor, alcanzando los 213 casos por millón.
Otro estudio a destacar es el estudio de cohorte poblacional realizado entre diciembre de 2020 y septiembre de 2021 en Ontario, Canadá, donde se estudió una población de 14,7 millones de habitantes, utilizando los datos del registro de vacunas COVID-19 de Ontario y los datos del sistema de vigilancia pasiva de seguridad de vacunas. Todas las personas en Ontario, Canadá, que recibieron al menos una dosis de la vacuna de ARNm de COVID-19 (mRNA-1273 [Moderna] o BNT162b2 [Pfizer-BioNTech] y tuvieron un episodio informado de miocarditis o pericarditis luego de recibir la vacuna COVID-19 durante este período fueron incluidos. Tomando como base la información de todas las dosis de vacunas administradas en la provincia se calcularon las tasas reportadas de miocarditis.
Las tasas y los IC del 95 % de los casos notificados de miocarditis o pericarditis por cada 1.000.000 de dosis de vacuna de ARNm administradas se calcularon por edad, sexo, número de dosis, producto vacunal e intervalo entre dosis. Del total de 19.740.741 de dosis de vacunas de ARNm administradas, hubo 297 informes de miocarditis o pericarditis que cumplieron con los criterios de inclusión, usando las definiciones de inclusión de Brighton Collaboration (BC) para miocarditis y pericarditis, de acuerdo con el artículo “Myocarditis and pericarditis: Case definition and guidelines for data collection, analysis, and presentation of immunization safety data“; 228 (76,8%) ocurrieron en individuos del sexo masculino, y la mediana de edad de los individuos con un evento informado fue de 24 años (rango, 12-81 años).
Los eventos se clasificaron como miopericarditis (107 [36,0 %]), seguida de miocarditis (105 [35,4 %]) y pericarditis (85 [28,6 %]). De los casos informados, 207 (69,7 %) ocurrieron después de la segunda dosis de la vacuna de ARNm de COVID-19. La tasa más alta de miocarditis o pericarditis se observó que también ocurrió en varones de 18 a 24 años después de que el ARNm-1273 fuera la segunda dosis (299,5 casos por 1000.000 dosis; IC 95%, 171,2-486,4 casos por 1000.000 dosis); la tasa después de BNT162b2 como segunda dosis fue de 59,2 casos por 1000.000 dosis (IC del 95%, 19,2-138,1 casos por 1000.000 dosis). Las tasas generales para ambos productos de vacuna fueron significativamente más altas cuando el intervalo entre dosis fue de 30 días o menos (BNT162b2: 52,1 casos por 1000.000 dosis [IC del 95 %, 31,8-80,5 casos por 1000.000 dosis]; mRNA-1273: 83,9 casos por 1000.000 dosis [IC 95%, 47,0-138,4 casos por 1000.000 dosis]) en comparación con 56 o más días (BNT162b2: 9,6 casos por 1000.000 dosis [IC 95%, 6,5-13,6 casos por 1000.000 dosis]; mRNA-1273: 16,2 casos por 1000.000 dosis [IC 95%, 10,2-24,6 casos por 1000.000 dosis]).
Los hallazgos de este estudio de cohorte basado en la población de adolescentes y adultos de Ontario con miocarditis o pericarditis después de la vacunación con ARNm de COVID-19 sugieren que los productos de la vacuna y los intervalos entre dosis, además de la edad y el sexo, pueden estar asociados con el riesgo de miocarditis o pericarditis después de la vacunación.
El tiempo de aparición de los síntomas estuvo disponible para 295 casos (99,3%), y la mediana del tiempo de aparición entre estos individuos fue de 3 días después de la vacunación (RIC, 2-8 días; rango, 0-73 días).
La mayoría de los eventos (218 [73,9 %]) con una fecha de inicio conocida ocurrieron dentro de los 7 días posteriores a la administración de la vacuna. Para eventos posteriores a una segunda dosis, 179 (86,9 %) ocurrieron dentro de los 7 días posteriores a la vacunación y 200 (97,1 %) ocurrieron dentro de los 30 días.
La tasa de miocarditis o pericarditis tendió a ser más alta después de la segunda dosis de la vacuna de ARNm que después de la primera dosis, particularmente para las personas que recibieron ARNm -1273 como segunda dosis de la serie. La tasa más alta de miocarditis o pericarditis se observó entre los varones de 18 a 24 años después de la segunda dosis de ARNm-1273 (299,5 casos por 1000.000 dosis [IC del 95 %, 171,2-486,4 casos por 1000.000 dosis]) en comparación con BNT162b2 como segunda dosis (59,2 casos por 1000.000 dosis [IC 95%, 19,2-138,1 casos por 1000.000 dosis]) en este grupo de edad. La segunda tasa más alta se observó entre los varones de 12 a 17 años después de la segunda dosis de BNT162b2 (97,3 casos por 1000.000 dosis [IC 95 %, 60,3-148,8 casos por 1000.000 dosis]).
Para explorar las diferencias en la tasa de miocarditis o pericarditis después de la segunda dosis de ARNm-1273 frente a BNT162b2, también se examinaron las tasas por programa mixto e intervalo entre dosis. Entre todas las edades y sexos combinados, las tasas de miocarditis o pericarditis fueron significativamente más altas para las personas con intervalos entre dosis más cortos para cualquiera de las vacunas recibidas como segunda dosis (para intervalos ≤30 días: BNT162b2, 52,1 casos por 1.000.000 dosis [IC del 95 %, 31,8-80,5 casos por 1000.000 dosis]; mRNA-1273, 83,9 casos por 1000.000 dosis [IC 95%, 47,0-138,4 casos por 1000.000 dosis]; para intervalos ≥56 días: BNT162b2, 9,6 casos por 1000.000 dosis [IC 95%, 6,5-13,6 casos por 1000.000 dosis]; mRNA-1273, 16,2 casos por 1000.000 dosis [IC 95%, 10,2-24,6 casos por 1000.000 dosis]). Esta tendencia también se observó entre los varones de 18 a 24 años de edad en todas las combinaciones de productos de vacunas. En general, los IC del 95 % se superpusieron al comparar programas homólogos con heterólogos en productos de segunda dosis.
En conclusión, se objetivo que las tasas de miocarditis o pericarditis fueron más altas entre los varones jóvenes después de una segunda dosis y que los eventos se agruparon estrechamente dentro de la primera semana después de la vacunación. Las tasas fueron más altas después de una segunda dosis de mRNA-1273 o BNT162b2 en comparación con la primera dosis, y las tasas después de una segunda dosis de mRNA-1273 fueron más altas que las que siguieron a una segunda dosis de BNT162b2, en particular para los varones jóvenes.
En el presente estudio, la tasa de miocarditis o pericarditis en Ontario entre hombres de 12 a 17 años que recibieron 2 dosis de BNT162b2 con un intervalo de 30 días o menos fue similar a 159,7 casos por 1.000.000 dosis.
En el Reino Unido, hasta el 16 de febrero de 2022, se diagnosticaron un total de 1204 casos de MA después del uso de las vacunas de Pfizer y/o Moderna. Se han notificado también algunos casos aislados con el uso de la vacuna de AstraZeneca, pero dado el uso extensivo de AstraZeneca en el Reino Unido, se cree que dichos casos reflejan la tasa normal de incidencia esperada de 36,5 casos de miocarditis por cada 100.000 admisiones al NHS durante el período de 1998 a 2017, con 2000 admisiones hospitalarias por miocarditis en 2017. A partir del 16 de febrero de 2022, la tasa general de notificación de miocarditis y pericarditis fue de 15 casos por millón de dosis en todos los grupos de edad después de la vacunación con la vacuna de Pfizer BNT162b2i. Nueve casos por millón de dosis para miocarditis y 6 casos por millón de dosis de pericarditis. Tras la administración de la vacuna de Moderna, mRNA-1273, la tasa general fue de 27 casos, 17 casos por millón de dosis de miocarditis y 10 casos por millón de dosis de pericarditis.
En los menores de 18 años, la tasa de miocarditis y pericarditis fue de 13 por millón de primeras dosis y 11 por millón de segundas dosis de la vacuna de Pfizer; siendo estas tasas más bajas que las tasas de notificación observadas en adultos jóvenes. La tasa de casos informados de miocarditis después de la primera y la segunda dosis en todas las edades fue mas baja, estimandose en 10 casos por 1000.000 dosis de BNT162b2i y 36 casos por 1000.000 dosis de mRNA-1273. En edades entre los 19 a 29 años, las tasas de miocarditis después de la segunda dosis fueron de 22 y 69 casos por 1000.000 dosis para BNT162b2 y mRNA-1273, respectivamente.
Como vemos diversos estudios científicos han demostrado que la miocarditis es uno de los efectos secundarios asociados a las vacunas contra el COVID-19 basadas en ARNm. No obstante, la incidencia de este trastorno es mucho mayor al contagiarse directamente por el coronavirus que a través de la vacunación. Por lo tanto, la MA se puede considerar como una complicación adversa rara, pero grave, derivada de la vacunación con ARNm, con tasas más altas de incidencia entre los varones de entre 12 y 29 años, y también una complicación grave en los pacientes hospitalizados con coronavirus.
Aunque, los beneficios de la vacunación en principio superan al riesgo de MA, y el riesgo de MA por infección del coronavirus supera el riesgo conocido de MA derivado de la vacunación, dada la escasa incidencia de morbimortalidad reportada a nivel mundial en menores de 29 años, se puede concluir afirmando que la vacunación es la opción más segura, en varones a partir de los 29 años de edad, debiéndose valorar individualmente en cada caso los pros y los contras (beneficios y riesgos individuales, no colectivos) de la vacunación en menores de dicha edad, valorando los riesgos y la presencia o no de patologías concomitantes asociadas de forma individual en cada caso.
Como resumen del estudio del metanálisis realizado, las conclusiones mas importantes y relevantes pueden ser que la tasa de incidencia de miocarditis o pericarditis es más alta entre los varones de edad comprendida entre los 12 a los 29 años, con una incidencia estimada de 140 casos por millón.
A lo largo de la pandemia ocasionada por el coronavirus a través de estudios observacionales e investigaciones clínicas, se ha constatado que las vacunas con ARNm generan más riesgo de miocarditis que las restantes vacunas existentes, encontrando que el vínculo entre las vacunas de ARNm y la posibilidad de desarrollar miocarditis fue más elevado en varones con edades comprendidas entre 16 y 24 años, y después de la segunda dosis de la misma vacuna ARNm administrada.
Como resultado de los estudios observacionales se ha objetivado que las tasas de incidencia de miocarditis fueron de 9,7 por 100.000 personas-año para los hombres (0,97 por 1000) y 4,3 por 100.000 personas-año (0,04 por 1000) para las mujeres. También se ha observado qué entre los individuos de 16 a 24 años, las tasas de incidencia fueron de 18,8 por 100.000 personas-año (0,18 por 1000) para los hombres y de 4,4 por 100.000 personas-año (0,004 por 1000) para las mujeres. El tiempo promedio de aparición de los síntomas después de la segunda dosis de vacunación fue de 2 a 4 días, y más del 84 % de los pacientes con miocarditis fueron hospitalizados con una estancia promedio de entre 2 a 4 días.
La tasa de incidencia de miocarditis y pericarditis fue menor en quienes recibieron la segunda dosis de vacunación más de 31 días después de la dosis inicial y en quienes recibieron la vacuna de Pfizer (BNT162b2), en lugar de la vacuna de ARNm de Moderna (ARNm-1273).
La incidencia de miocarditis después de las vacunas de ARNm fue más alta en adolescentes varones y adultos jóvenes varones (12 a 17 años de edad, rango de 50 a 139 casos por millón; 18 a 29 años, 28 a 147 por millón. Para niñas y niños de 5 a 11 años y mujeres de 18 a 29 años, la incidencia de miocarditis después de la vacunación con BNT162b2 (Pfizer/BioNTech) podría ser inferior a 20 casos por millón. Para personas de 18 a 29 años, la incidencia de miocarditis es probablemente mayor después de la vacunación con ARNm-1273 (Moderna) en comparación con Pfizer. Entre las personas de 12 a 17 años, 18 a 29 años o 18 a 39 años, la incidencia de miocarditis o pericarditis después de la segunda dosis de una vacuna de ARNm para COVID-19 podría ser menor cuando se administra ≥31 días en comparación con ≤30 días después de la primera dosis. Los datos específicos para varones de 18 a 29 años de edad indicaron que es posible que sea necesario aumentar el intervalo de dosificación a ≥56 días para reducir sustancialmente la incidencia de miocarditis o pericarditis. En adolescentes y adultos, la mayoría (>90 %) de los casos de miocarditis involucraron a hombres con una mediana de edad de 20 a 30 años y cuyos síntomas comenzaron de dos a cuatro días después de una segunda dosis (71 a 100 %). La mayoría de las personas ingresaron en el hospital (≥84 %) por un período breve (de dos a cuatro días). Para la pericarditis, los datos fueron limitados, pero se informaron más variaciones que con la miocarditis en la edad del paciente, el sexo, el momento de aparición y la tasa de ingreso al hospital. Tres series de casos con un seguimiento a más largo plazo sugirieron anormalidades persistentes en el ecocardiograma, así como síntomas persistentes o la necesidad de tratamientos farmacológicos o restricción de actividades en >50 % de los pacientes.
Estos hallazgos indican que los varones adolescentes y adultos jóvenes tienen el mayor riesgo de miocarditis después de la vacunación con ARNm. Para esta población podría ser preferible el uso de la vacuna de Pfizer (BNT162b2) en vez de la vacuna de Moderna (ARNm-1273) y esperar más de 30 días entre las dosis. La incidencia de miocarditis en niños de 5 a 11 años es muy rara. El curso clínico de la miocarditis relacionada con el ARNm pareció ser benigno, aunque los datos de seguimiento a más largo plazo son limitados. Los estudios prospectivos con las pruebas adecuadas (biopsia y morfología tisular) mejorarán la comprensión del mecanismo a largo plazo.
Los resultados del metanálisis indicaron que las tasas de incidentes de MA fueron muy bajas o nulas después de las vacunas sin ARNm y en adultos mayores de 40 años; y que las tasas después de la vacunación con ARNm variaron según el sexo, la edad y la dosis.
Comparando las dos vacunas, Moderna versus Pfizer, después de la segunda dosis, en personas de 18 a 29 años y varones de 18 a 39 años, la incidencia de miocarditis es probablemente mayor después de la vacunación con Moderna en comparación con Pfizer. Para las mujeres de 18 a 39 años, la incidencia de MA también podría ser mayor después de la vacunación con Moderna en comparación con Pfizer. Para personas de 30 a 39 años, se puede esperar poca o ninguna diferencia en la incidencia de miocarditis después de la vacunación con Moderna en comparación con Pfizer. Entre las personas de ≥40 años, la miocarditis después de la vacunación con Moderna en comparación con Pfizer presenta poca o ninguna diferencia.
Comparando la administración de vacuna homóloga frente a la heteróloga para la segunda dosis, (igual vacuna administrada en la primera y sucesivas dosis, versus diferentes vacunas para la primera dosis y sucesivas), entre adultos de 18 a 29 años y de 18 a 39 años y hombres de 18 a 29 años, se objetivó poca o ninguna diferencia en la incidencia de miocarditis o pericarditis después de la vacunación con ARNm con una segunda dosis heteróloga. Para adultos ≥40 años, no existe seguridad acerca de diferencias en la incidencia de miocarditis/pericarditis después de la vacunación con ARNm con una segunda dosis heteróloga, en comparación con una segunda dosis homóloga.
Teniendo en cuenta los intervalos de dosis, entre personas de 12 a 17, 18 a 29 y 18 a 39 años, la incidencia de miocarditis después de la segunda dosis de una vacuna de ARNm podría ser menor cuando se administra 31 días o más en comparación con 30 días o menos después de la primera dosis. Los datos específicos para varones de 18 a 29 años indicaron que el intervalo de dosificación podría necesitar aumentarse a 56 días o más para reducir sustancialmente la incidencia. Esta disminución proporcional podría ser menor con Moderna en comparación con Pfizer para personas de 18 a 39 años. Entre las personas de 40 años o más, la incidencia de miocarditis después de la segunda dosis de una vacuna de ARNm podría ser mayor cuando se administra 31 días o más en comparación con 30 días o menos después de la primera dosis. En este grupo, el aumento proporcional en la incidencia de miocarditis después de la segunda dosis cuando se administra 31 días o más en comparación con 30 días o menos después de la dosis primera podría ser mayor para Moderna en comparación con Pfizer.
No se sabe con certeza si las personas con inmunodepresión o enfermedades inflamatorias tienen un riesgo diferente de miocarditis después de la vacunación con ARNm.
El tiempo entre la última vacuna y el inicio de los síntomas fue en promedio de dos a cuatro días, y la mayoría de las personas (71-100 % según los informes) presentaron síntomas después de la segunda dosis. La mayoría de los casos se presentaron con dolor o presión en el pecho y elevación de troponina; una minoría (14-29 % en todos los estudios) mostró disfunción ventricular izquierda con fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) <50 %).
La mayoría (≥84 %) de los pacientes con miocarditis fueron ingresados en el hospital y pocos ingresaron en la unidad de cuidados intensivos; la duración promedio de la estancia hospitalaria fue de dos a cuatro días. Los fármacos utilizados con mayor frecuencia fueron los antiinflamatorios no esteroideos (AINES; siendo otros tratamientos utilizados: bisoprolol, ramipril, colchicina, famotidina, esteroides e inmunoglobulina intravenosa.
Como conclusiones finales podemos destacar:
En cuanto a la incidencia y prevalencia, los adolescentes varones y los adultos jóvenes varones corren el mayor riesgo de miocarditis después de la vacunación con ARNm. La incidencia de miocarditis podría llegar a 140 casos por millón (1,4 por 10 .000). Para niñas y niños de 5 a 11 años y mujeres de 18 a 29 años, la incidencia de miocarditis después de la vacunación con Pfizer podría ser inferior a 20 casos por millón. Los datos sobre las tasas de incidencia después de una tercera dosis de vacuna son limitados. Para personas de 18 a 29 años, la incidencia de miocarditis es probablemente mayor después de la vacunación con Moderna que con Pfizer. Entre las personas de 12 a 17, 18 a 29 y 18 a 39 años, la incidencia de miocarditis después de la segunda dosis de una vacuna de ARNm podría ser menor cuando se administra ≥31 días en comparación con ≤30 días después de la primera dosis. Se desconoce en gran medida el curso clínico de la miocarditis en niños de 5 a 11 años, para aquellos después de una tercera dosis y para aquellos con miocarditis previa después de la vacunación con ARNm. Aunque el curso a corto plazo ha demostrado ser bastante leve y autolimitado, se necesitan más datos para el pronóstico a más largo plazo.
Los adolescentes varones y los adultos jóvenes varones corren el mayor riesgo de miocarditis después de una vacunación con ARNm, como la de Pfizer y Moderna. Se puede considerar aconsejable extender el intervalo de dosificación para administrar las sucesivas dosis a más de 30 días de la precedente. Dado que la incidencia de miocarditis después de la vacunación con ARNm es un evento adverso poco común, los hallazgos deben considerarse comparándolos con los beneficios generales de la vacunación y con análisis detallados de riesgo-beneficio para respaldar las recomendaciones de políticas de intervalos de dosificación óptimos. Aunque la miocarditis o la pericarditis después de recibir vacunas de ARNm son raras, los hallazgos de este estudio sugieren que la modificación de los programas de vacunación de ARNm contra la COVID-19 para incorporar consideraciones de tipos de productos de vacuna a administrar, basadas en la edad e intervalos entre dosis más prolongados puede reducir el riesgo de estos eventos. Se necesita un seguimiento a largo plazo de los pacientes con miocarditis para comprender mejor la evolución natural, incluida la recurrencia de la enfermedad. Finalmente, los estudios prospectivos multicéntricos con las pruebas adecuadas como la biopsia cardíaca, y la morfología tisular, mejorarán la comprensión del mecanismo o mecanismos de la miocarditis y la pericarditis después de la vacunación.