¿Puede un seguro médico negarte cobertura por lesiones derivadas de una riña? La respuesta podría ser obvia, pues se supone que todo ciudadano debe recibir atención médica sin importar la manera en que haya resultado lesionado.

Sin embargo, en República Dominicana la realidad es otra, al menos en lo que respecta a los seguros "complementarios", en los cuales existen exclusiones. Una de ellas, las que provienen de “riñas”.

Esto pasó con Kelvin Rodríguez, quien recibió ocho puñaladas en un incidente en la provincia Monseñor Nouel, y que luego se le negó la cobertura por tratarse de una “riña”.

Tomando como referencia la situación de este joven, que luego de exponer su caso las dos aseguradoras con las que tiene contratados los servicios han prometido hacer las gestiones necesarias para garantizarle la cobertura, ACENTO consultó a un especialista en seguros que arrojó luz sobre los casos que se excluyen en los planes complementarios.

Gerardo de Peña, asesor de seguros y seguridad social, explicó que, en el caso de las “riñas”, la ley no obliga a las ARS a dar cobertura dentro de sus planes complementarios, a menos que se demuestre que la persona afectada no participó activamente en el incidente.

Además, si se demuestra (bajo un informe policial) que el paciente provocó la “riña” o participó de la misma, entonces no se le garantiza cobertura médica.

“El plan básico no tiene exclusiones, hay que cubrirle sí o sí. Ahora, en el plan complementario sí hay una exclusión de riñas. Pero si es víctima, con el acta policial como base, el seguro tiene que dar cobertura, si él no estaba participando”.

En cuanto a los llamados “rebotes” en las clínicas privadas, que tanto se han denunciado, el especialista aclara que la atención en el área de emergencias no se le puede negar a ningún ciudadano, sin importar la razón por la que fue herido.

“Las aseguradoras establecen las cláusulas y ahí es que hay exclusiones. Y una de ellas es riña, por eso cuando entras a una clínica privada con una herida de arma blanca, como no saben cómo sucedió el hecho y para cubrirse de que la compañía no le pague esa reclamación, lo que tienden es a negar cobertura y desviar el caso un hospital”, dice.

De Peña agregó que los planes complementarios son más costosos que los seguros básicos (los cuales deben garantizarse por ley), por lo que la mayoría de las personas acceden a ellos a través de las empresas en las que laboran.

Esto quiere decir, que la mayoría de ciudadanos que tienen este tipo de plan médicos es porque sus empleadores deciden contratar con alguna ARS para ofrecerlo, pues, de manera particular, pagar un seguro complementaria costaría al menos diez mil pesos mensuales.

¿Qué se excluye en los planes complementarios?

Entre los casos más comunes en que el plan complementario no brinda cobertura al usuario están las enfermedades preexistentes conocidas o no, al iniciarse la cobertura; enfermedades congénitas, excepto cuando el beneficio de maternidad haya sido cubierto por la compañía; embriaguez, alcoholismo, intoxicación alcohólica o por medicamentos con fines suicida.

También, complicaciones por mala práctica médica; drogadicción; daños por riñas provocadas por el afiliado; intentos de suicidio; participación en la comisión de un delito; enfermedades que requieran aislamiento o cuarentena, y medicamentos por psiquiatría.

En el listado también se incluyen las pruebas y/o tratamientos de alergias; tumores en presencia de virus de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) o enfermedades relacionadas a la misma, o con la prueba positiva de VIH; cirugía cosmética, excepto como resultado de cáncer, accidentes o quemaduras graves.

En la mayoría de los casos también se excluyen los tratamientos por lesiones sufridas mientras el paciente viaje como piloto o miembro de la tripulación en una aeronave privada, así como lesiones o enfermedades causadas por o relacionadas con radiación ionizada, polución o contaminación, radioactividad proveniente de cualquier material nuclear, desecho nuclear, o la combustión de combustible nuclear o artefactos nucleares.

En cuanto a los medicamentos, en la mayoría de las listas de exclusión de las ARS se incluyen los anticonceptivos orales o inyectados; estimulantes de apetito; medicinas naturales; medicamentos inmunomoduladores ni antiretrovirales; medicamentos para disfunción sexual; mterial gastable o cualquier otro producto no medicinal y medicamentos o productos con fines cosméticos o de embellecimiento.

Critica al sistema de seguridad social

Sobre el plan básico, el experto en seguros indica que no es que este seguro sea mejor que el complementario, pues como su nombre lo indica, se complementan, y ambos tienen ventajas y desventajas.

“En alto costo, por ejemplo, el plan básico cubre más que el complementario. El complementario cubre nueve enfermedades catastróficas, y en el mejor de los casos cubre un millón de pesos.

Entonces, la salud de los dominicanos vale un millón de pesos, en el mejor de los casos. Pero en el básico hay muchos procedimientos que no están en el catálogo de prestaciones, el cual no se actualiza desde el 2007”, indica.

De Peña comenta que la medicina cambia todos los días, que salen medicamentos y procedimientos nuevos, y que nada de eso está contratado por el plan básico de salud.

“Y por eso la gente necesita comprar un plan complementario, pero ese plan complementario no te va a suplir todas las diferencias del plan básico porque también tiene limitaciones, porque es un plan que tiene exclusiones”, añade.

De Peña es crítico del sistema de seguridad social, y dice que está diseñado así porque fue bajo esa premisa que nació.

“¿Bajo qué premisa se implementó el sistema dominicano de seguridad social? Bajo la doble cotización por aseguramiento. La gente tenía el antiguo Seguro Social. Todo el que trabajaba en una empresa tenía que cotizar ante el Seguro Social, pero ese seguro te daba acceso a su propia red de clínicas, las cuales eran las peores, las peores equipadas. Entonces, las empresas contrataban un seguro privado que se llamaban igualas médicas, que son las mismas ARS de hoy. Es el mismo pájaro con diferentes plumas”, cuestiona.

Indica que en el país todavía quedan muchos problemas estructurales por resolver, y menciona como una de esas problemáticas el alto gasto del bolsillo que los ciudadanos deben disponer para pagar la diferencia de los procesos o medicamentos que el seguro no les cubre.

“Aparte de que estás pagando un seguro complementario, tienes que pagar gasto extra. Recomiendo que la gente se asesore con un especialista para saber los alcances de los seguros, la cobertura del plan y cómo es el acceso a esas coberturas”, señala.