La Ley 87-01, en su artículo primero, estableció que su objeto es …” regular y desarrollar los derechos y deberes recíprocos del Estado y de los ciudadanos en lo concerniente al financiamiento para la protección de la población contra los riesgos de vejez, discapacidad, cesantía por edad avanzada, sobrevivencia, enfermedad, maternidad, infancia y riesgos laborales”. El SDSS actual es un sistema de financiamiento de las intervenciones de protección social.
El Seguro Familiar de Salud (SFS), uno de los tres seguros que integran el SDSS, concreta este objeto en el campo de la salud, con excepción de la salud laboral. Como las intervenciones de salud son ejecutadas por los Prestadores de Servicios de Salud (PSS) del Sistema Nacional de Salud (SNS), públicos y privados, regido por la Ley 42-01, el SFS está, por lo tanto, concebido como un sistema de financiamiento de dicho SNS. Aunque no es la única fuente, el estado y las familias hacen otros aportes significativos.
Según el artículo 6 de la Ley General de Salud (42-01), el Sistema Nacional de Salud (SNS) está integrado por “…. instituciones públicas y privadas, gubernamentales y no gubernamentales, legalmente constituidas y reglamentadas por el Estado, así como por los movimientos de la comunidad y las personas físicas o morales que realicen acciones de salud…”.
El SFS se compone de tres Regímenes de financiamiento: Régimen Subsidiado (RS), Régimen Contributivo Subsidiado (RCS), aun no iniciado, y Régimen Contributivo (RC), dependiendo del origen sus recursos; los cuales son dispersados mensualmente a las ARS, para la contratación y pago de los Prestadores de Servicios de Salud (PSS) del Sistema Nacional de Salud, por servicios contemplados en el Plan Básico de Salud, prestados o garantizados a sus respectivos afiliados. Las ARS están obligadas a contratar los PSS (públicos y privados) necesarios para garantizar a sus afiliados las prestaciones definidas por el Plan Básico de Salud (artículo 150).
Los artículos 125, 126 y 127 de la Ley 87-01, estratifican los beneficiarios. El RS protegería a personas y familias sin capacidad contributiva, transitoria o permanente. El RC a las personas y familias vinculadas empleos formales, con capacidad contributiva; y el RCS a las personas y familias sin un empleador formal, con capacidad contributiva parcial o total. Todos los afiliados a cualquiera de los 3 regímenes, tienen derecho al mismo Plan Básico de Salud (Artículo 129), el cual solo puede ser aprobado y modificado por el CNSS. Nótese que los tres regímenes difieren según el origen de los recursos, no en los beneficios y derechos.
Tenemos entonces un Sistema que produce servicios (el Sistema Nacional de Salud), y un sistema que procura su financiamiento (Seguro Familiar de Salud). En el SNS, tenemos instituciones y servicios públicos y privados y en el SFS tenemos tres regímenes de financiamiento. ¿Cómo es la interacción entre estos dos sistemas?
Según Artículo 31 (Ley 87-01), los afiliados al R.S. deberán ser atendidos por el subsector público; sin embargo, el SENASA (ARS pública) como administrador del RS, debe contratar y pagar servicios de PSS privados (lucrativos y no lucrativos) cuando el subsistema público no dispone de los mismos (Artículo 129). Así mismo, las ARS privadas y el SENASA, como administradoras del Régimen Contributivo contratan PSS públicos y privados, según la disponibilidad de los mismos en diversos territorios del país.
Por lo tanto, no hay una equivalencia directa y unívoca entre los Regímenes del SFS y los subsistemas del SNS, Tenemos afiliados al RS que reciben atenciones en servicios privados (lucrativos y sin fines de lucro), y afiliados al RC que reciben atenciones en servicios públicos de salud.
Cuando hablamos de afiliados al Régimen Subsidiado, aludimos a los 5,855,670 personas beneficiarias actuales de dicho régimen, no a los PSS públicos. Cuando referimos al R.C. hablamos de los 4,321,673 de afiliados a dicho régimen, no a los servicios privados (lucrativos o sin fines de lucro). Son conceptos diferentes, aunque relacionados.
Estas precisiones son relevantes al hablar de la oferta de servicios. Por ejemplo, si decimos que un servicio público se limitará a los afiliados al RS, estamos diciendo que los afiliados al RC y al RCS no podrán utilizarlos, lo cual podría resultar ilegal, inconstitucional, y antiético si se considera prioritario. Es diferente si decimos que será habilitado exclusivamente en la red pública, ya que podría eventualmente ser demandado por personas afiliadas a cualquiera de los tres regímenes del SFS (actualmente alrededor del 95% de la población nacional) y, por tanto, ser contratado y pagado por cualquiera de los regímenes del SFS, si son prestaciones que están incluidas en el Plan Básico de salud.
Precisar los términos favorecería el diálogo y tal vez los acuerdos.