Uno de los logros más significativos de la sociedad dominicana a largo de las siete décadas de transición demográfica es la gigantesca reducción de la mortalidad y el consiguiente aumento en la duración de la vida. Pese al alto nivel de subregistro u omisión que aún acusan los registros oficiales de defunciones en RD, las estadísticas derivadas de éstos muestran un claro y pronunciado descenso en los niveles de mortalidad del país desde mediados del pasado siglo pasado. En sólo 30 años, la tasa bruta de mortalidad se redujo en un 50%, al pasar de 8.6 por mil en el período 1950-55 a 4.3 por mil entre 1980 y 1984.
El descenso se ha operado sobre todo en la mortalidad en la infancia. Se estima para que mediados del siglo pasado la tasa de mortalidad infantil era de 150 por cada mil nacidos vivos, descendió a 105 por mil a finales de los años 60, a 75 por mil en el segundo quinquenio de los años 70, y a 45 a fines de los 80; siguió descendiendo en los años 90, pero en las primeras dos décadas de este siglo se ha mantenido estancada en torno a 24 por mil.
Al igual que en la mayoría de los países de la región, el descenso vertiginoso de la mortalidad infantil en las décadas de los años 70, 80 y 90 se produjo sobre todo después del primer mes de vida. La mortalidad postneonatal bajó de más de 40 por mil a principios de los años 70 a 30 por mil a fines de los años 80, continuo su caída en los años 90 a 8.6 por mil en el quinquenio 1995-1999, y ha continuado descendiendo hasta llegar actualmente a apenas 3.9 por mil, un poco por encima del promedio en la región (3.5 por mil), sólo por encima de Costa Rica, Cuba, y Puerto Rico.
En cambio, la mortalidad neonatal descendió de 40 por mil a principios de los años 70 a 22 por mil a fines de los años 80, y a 16.6 en 2000-2004; pero se mantuvo en ese nivel en el quinquenio siguiente (2005-2009), y se incrementó a más de 20% en 2010-2019, duplicando así la tasa promedio de la región (9 por mil), muy por encima de todos los países de la región, excepto Haití.
Para que se tenga una idea más clara de los años de rezago que tiene el país en la reducción de la mortalidad en recién nacidos, República Dominicana y Haití son los únicos dos países de América Latina que presentan actualmente los niveles de mortalidad neonatal que algunos países como Argentina, Uruguay, Chile, Costa Rica mostraban a principios de años 70! El resto de países, incluidos los de Centroamérica, tenían tasas por encima de 20 por mil en las décadas de los años 80 o en los 90.
¿Por qué tiene RD este enorme retraso en mortalidad y salud neonatal, pese a ser uno de los países en la región que ha tenido mayores éxitos en las últimas cinco décadas en crecimiento del PBI per cápita, reducción de la pobreza monetaria y la desnutrición, cobertura de partos institucionales y de atención prenatal?
Si bien no hay suficiente información que le sustente, hay acuerdos entre expertos nacionales en salud materno infantil, consultores y funcionarios de organismos internacionales en atribuir la muy alta mortalidad neonatal actual principalmente a la baja calidad de la atención obstétrica y a la alta incidencia de partos por cesárea.
De acuerdo con estos actores claves en las políticas públicas de salud, las causas de muerte por las que fallecen en su mayoría los recién nacidos en RD (síndrome de dificultad respiratoria, sepsis bacteriana del recién nacido -responsable de más de un tercio de las muertes-, hipoxia intrauterina y asfixia del nacimiento, hipertensión inducida por el embarazo, las hemorragias, y prematuridad) son tratables, y, por tanto, dichas muertes son evitables con una atención al embarazo y al parto de calidad.
Infortunadamente, a diferencia de esta percepción científica, sectores de la sociedad dominicana con notable incidencia en los medios y redes de comunicación, una variopinta gama de funcionarios del sector salud, médicos y personal de apoyo, políticos oficialistas y de la oposición, legisladores, intelectuales y profesionales, opinadores, neonacionalistas, ultraderechistas y xenófobos antihaitianos, responsabilizan de manera ramplona o pedestre a las parturientas haitianas por la alta mortalidad neonatal, pues estas llegarían a los hospitales con embarazos en condiciones de alto riesgo y vulnerabilidad.
Informaciones disponibles en las encuestas ENDESA y ENHOGAR arrojan algunas luces que pueden orientar la búsqueda de evidencias estadísticas que permitan mejor las políticas y acciones de atención obstétrica y desmontar el falaz relato de las parturientas haitianas.
En una exploración de datos que inicié recientemente para la preparación de una ponencia sobre la mortalidad infantil en el marco del Seminario Multidisciplinario en Ciencias Sociales sobre la Salud Pública realizado en la UASD por la Facultad de Ciencias Económicas y Sociales he encontrado hasta ahora los siguientes resultados:
- La tasa de mortalidad neonatal (TMN)es 1.6 veces mayor en recién nacidos (RN) por cesárea que en aquellos nacidos en partos normales. Esta relación ha sido constatada en otros países. La brecha es mayor en los hijos de la mujeres del quintil más pobre y las del más rico. En RD, actualmente el 63% de los partos se realizan con cesárea, una de las tasas más altas del mundo, la mayor en América Latina. El 81 de las mujeres del quintil más rico y el 75% del quintil medio-alto tienen sus hijos con partos por cesárea respectivamente, mientras que las mujeres del quintil más pobre es la mitad, apenas 41%. En mujeres de educación primaria es 3 veces mayor que en los de aquellas con educación terciaria.
- No se verifica una diferencia significativa entre los RN en hospitales de la red pública y los que los que fueron atendidos en centros o clínicas privadas (22.3 versus 21.9 por mil).
- No hay diferencia significativa de acuerdo a la edad de la madre: los RN de madres con adolescentes presentan TMM muy similares a los hijos de mujeres de 20 años o más.
- La TMN en RN atendidos por un gineco-obstetra es un tanto menor que en los atendidos por personal médico de otra especialidad o por personal auxiliar o de poyo.
- El riesgo de muerte en RN es 2.8 veces mayor en los que nacen con bajo peso al nacer.
- La TMN es dos veces mayor si el RN no es puesto directamente sobre la piel desnuda del pecho de la madre.
- La TMN en RN de madres del quintil más pobre es 3 veces mayor que los de las madres del quintil más rico.
- Las 3 provincias con mayores tasas de MN son el DN (32.2), Samaná (30.8) y Santiago (25.6).
Estos hallazgos revelan la necesidad de profundizar en el análisis, y el deber del Estado dominicano en declarar de emergencia nacional la alta mortalidad neonatal. Si bien relativamente recién se ha colocado el problema en la agenda de políticas públicas, y algunas ONG y organismos internacionales como UNICEF tienen más de una década alertando, apoyando y promoviendo acciones orientadas a mejorar la atención neonatal, sólo se tienen a la fecha respuestas tentativas a la crucial pregunta antes formulada.
A raíz del reciente escándalo mediático, el Ministerio de Salud Pública, el SNS, UNICEP, OPS y otras instituciones han presentado al país un Plan de Aceleración de la Reducción de la Mortalidad Neonatal con el objetivo de “Reducir el número de recién nacidos que entran a la UCIN en 10 maternidades” a través de a) “disminuir las infecciones durante el embarazo y el parto y prematuridad” y b) “Reducir la cantidad de recién nacidos con bajo peso al nacer”. ¡Enhorabuena! Sin embargo, llama poderosamente la atención que no se haya incluido en este Plan acciones orientadas a reducir los partos por cesárea.