Desde hace un buen tiempo el tema salud y seguridad social ha estado sobre el tapete. A más de 20 años de la aprobación de las leyes generales en esas materias, no se han alcanzado los propósitos y metas deseados en términos de cobertura universal y acceso a servicios de calidad de manera oportuna. En gran parte ello se ha debido a los conflictos derivados de los diferentes intereses que intervienen en el sistema.

Ante las amenazas, retos y desafíos, de la seguridad social dominicana, son muchos los que expresan, con genuina preocupación, temor a que se pierda una de las conquistas de la ciudadanía, y en particular de los afiliados, más importantes de la vida republicana. Pienso que en un sistema democrático es necesario escuchar a todos los sectores y sus pareceres, estar dispuestos a dar explicación, buscar el consenso, pero sin perder de vista que en última instancia es al gobierno que administra el Estado a quien corresponde decidir las políticas a seguir, como responsable directo de garantizar el estado de derecho de la ciudadanía, y poner por delante el interés colectivo sobre lo particular.

Dicho esto, considero que lo que tenemos hoy es por mucho mejor a lo que teníamos antes, a pesar de debilidades que se hacen evidentes. Ni quienes apoyan el sistema ni quienes lo cuestionan estarían de acuerdo en volver al pasado

Es por todos conocido la existencia de una ley (la 87-01) que estaba sujeta a ser revisada a los 10 años de su entrada en vigencia y que, sin dudas, tiene disposiciones que deben ser modificadas. Dentro de estas una serie de artículos que fueron alterados, de manera ilegal, por resoluciones del Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS), que distorsionan la intención del legislador, dando lugar a inequidades y ventajas sectoriales. Además, esta ley tiene mandatos que nunca se han ejecutado, otra tarea por resolver.

En adición a lo anterior, ha existido actores operativos del sistema cuyo desempeño ha dejado mucho que desea, ya que ha estado influenciado altamente y a conveniencia por el sector empresarial. De esta manera va perdiéndose el equilibro que debiese existir. La falta de contrapesos genera inequidad. A ello se agrega la indiferencia del que se supone es garante de los derechos de los ciudadanos, en particular de los afiliados, por sobre los intereses sectoriales: el Estado dominicano.  Existe, pues, un problema de gobernanza que debe resolverse.

Tiene singular importancia la Súper Intendencia de Salud y Riesgo Laboral (SISALRIL), ente vital en el sistema, brazo técnico del Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS). Se trata del ente regulador de los términos contractuales entre ARS y proveedores de los servicios. Sin embargo, en los hechos su práctica ha sido tendenciada e influenciada en demasía por el sector empresarial, al punto de que en no pocas ocasiones actúa como defensor de este sector ante conflictos con otros sectores. Y aquel que ose tratar de realizar sus funciones ofrece motivos para hacerlo saltar del puesto. Conozco solo dos superintendentes que han estado dispuestos a cumplir un trabajo responsable: uno fue inducido a renunciar; el otro, trabajo duro, planteo más de 80 resoluciones que mejoraban el sistema, principalmente los servicios hacia los afiliados, haciendo caso omiso o ignorándolo el CNSS.

Es usual que al que hacer demandas de algunas reivindicaciones, como es el caso de los médicos, les digan, el dinero de la cuenta de atención a la salud no tiene los fondos, o se les pregunte por la fuente que va a financiar dichas demandas. Pienso que todo debe partir de los estudios actuariales del costo real de la atención en salud, insumos, procedimientos, tecnología, tarifas, honorarios, etc. Echar una mirada a esos márgenes de ganancias no éticos en el “negocio de la salud”, que operan en detrimento de los afiliados y de otros actores en ese mercado.  ¿Cómo se distribuye esa cápita entre los actores? ¿qué sería lo más aproximado a lo justo entre el que administra y el que brinda la atención de manera directa? Son preguntas que deben responderse.

No estoy en contra de las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS), porque entiendo que de una u otra manera sirven de control, fiscalización y regulación de los servicios de atención que brindan los proveedores, función inherente, también, de la SISALRIL, así como del Ministerio de Salud Pública (MSP). Pero esto hay que normarlo, no puede ser a discreción de las ARS. Ejemplo: la famosa glosa, la cual está inducida y patrocinada a beneficio de las ARS, lo que distorsiona su función.

Las ARS no son imprescindibles, quizás necesarias en esta etapa. ¿Pueden ser sin fines de lucro o con lucro limitado? ¿Esta función la puede hacer solo la pública? La debilidad institucional del país, la politiquería partidaria de los gobiernos, no creo que hagan viable esta modalidad, por el momento. Sería peor la cura que la enfermedad.

No es posible en este proceso avanzado de privatización de los servicios de atención a la salud tener un muro de contención o que en cierta forma se retroceda esta tendencia, sin un sistema de redes de servicios públicos fuerte, robusto, de calidad, que permita al afiliado o ciudadano tener opciones válidas. El desarrollo de un sistema público basado en Atención Primaria en Salud (APS) Y las Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) es otra de las tareas pendientes.

Pero nada de lo antes expuesto es posible sin contar con los recursos humanos (RRHH). ¿Existe una política que aborda de manera integral este componente? Que determine la necesidad de una función, perfiles de las personas, modo de reclutamiento, contrato, evaluación de desempeño, salarios e incentivos, donde prime la meritocracia. Esta es otra de las tareas pendientes.

La profesionalización de la gerencia y administración es imprescindible.

Siempre hablamos de la necesidad de incremento progresivo de la inversión en salud, como expresión del Producto Interno Bruto (PIB), pero ¿Existe un Plan Estratégico Plurianual, con su Plan Operativo Anual (POA), con las prioridades explicitas, con objetivos y metas a alcanzar? No puede reproducirse lo que ha sucedido en educación.

He querido plasmar algunos de los componentes más importantes del sistema de salud y la seguridad social en una mirada integral. Esto no es posible sin la voluntad política de los gobiernos. Es imprescindible extirpar la politiquería partidaria de los partidos de gobierno. Esto no se hace con los compañeritos del partido. Se necesita gente comprometida, competente, responsables, honestas, con estabilidad laboral. Estoy convencido que lo que más votos da es resolverle los problemas a la gente.